中医医术确有专长人员医师资格考核申请表

附件1：

中医医术确有专长人员（师承学习人员）

医师资格考核申请表 姓名 出生年月 文化程度 健康状况 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 户籍所在地 跟师学习地点 医术专长 文化学习 经历 近五年 服务人数 联系电话 身份证号码 跟师学习时间 年 月至 年 月 性别 民族 政治面貌 现从事主要职业 照 片 跟师学习 医术及实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 姓名 工作单位 指导老师 职称 基本情况 身份证号码 医师资格证书编码 联系电话 性别 民族 从事中医临床工作时间 医师执业证书编码 临床特长 指导老师意见 签 字： 日 期： 年 月 日 推荐材料 一

姓名 职称 性别 民族 联系电话 推 荐 医 师 基 本 情 况 专业 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见