分离性焦虑障碍的诊断与心理治疗
北京回龙观医院 李艳丽
一、相关概念
分离之伤是如此普遍，《国风·采葛》篇的”一日不见，如三秋兮，到屈原的送美人兮南浦，从七岁女孩的别路云初起，离亭叶正稀，到少年才子王勃的寂寞离亭掩，江山此夜寒“，整个文学史都弥漫着分离的焦灼、忧虑与哀愁。
关于“焦虑”，在《说文解字》中焦从火， 隹 声，本意指用火烤熟鸟兽，后引申为着急、烦燥的意思。虑从思，虍声，是对猛兽侵袭的担忧。焦虑成为一个词语，首次见于温庭筠的劳神焦虑，消日忘年。而英文的anxiety源于拉丁语anxius“窒息”，是“担忧、愤怒、痛苦、折磨”的意思。无论从中文还是英文词源学的角度来看，焦虑指的是由紧张、焦急、忧虑、担忧和恐惧等感受交织而成的一种复杂情绪反应。
（一）定义
分离焦虑，是指个体与其依恋对象分离而引起的焦虑不安或不愉快的情绪反应，又称离别焦虑。前面的文学作品中所描述的，是一种广泛存在的情绪体验，会激发人们去彼此想念和珍惜，甚至会催生出美好的诗句，而不会导致社会功能的整体损伤。
分离性焦虑障碍，是指个体与其依恋对象分离或与其家庭分离有关的过度焦虑和发展性不适。是一种普遍存在于个体童年和青春期早期的精神障碍，还常见于一些父母以及接受心理治疗的患者。 一般会表现出与分离有关的过度焦虑、抑郁和一些受焦虑影响的不安行为，如哭泣、身体不适、逃避及采取获得安全的行为。这种 焦虑会严重影响患者的日常行为和发展，从专业角度讲，分离焦虑和分离性焦虑障碍是两个不同的概念。只有当分离焦虑达到了严重影响患者行为和发展的程度，才考虑诊断为分离性焦虑障碍。
（二） 涉及的人群
其实一生中的每一个发展阶段都可能会涉及到分离焦虑问题，严重的会导致分离性焦虑障碍，比如婴幼儿和青少年的分离性焦虑障碍，青春期与伙伴的分离性焦虑障碍，成年后与恋人的分离性焦虑障碍，成年后和子女分离的“母亲分离焦虑”，还有现在逐渐开始关注的老年人与亲人及子女的分离性焦虑障碍。此外还有一些特殊人群，如患者的分离性焦虑障碍。
二、流行病学
有关分离性焦虑障碍的流行病学研究主要聚焦于儿童和青少年。分离焦虑普遍存在于学前期儿童，其中只有个别个体由于特殊的环境和遗传作用导致焦虑水平过高，如果没有得到及时的舒缓或矫正，就会导致高焦虑持续，最终形成分离性焦虑障碍。DSM-IV提供的数据表明，儿童的患病率大约是4%，新西兰的研究表明，在11岁儿童中病程超过一年的发病率大约是3.5%，在15岁儿童中大约是2%。波多黎各的数据表明，4-16岁 儿童 中患病率大约是4.7%，我国苏林雁团队的研究中，6-13岁儿童的患病率大约是1.24%。1987年美国的一个研究结果，表明分离性焦虑障碍的患儿约占门诊精神科患儿的33%。
三、病因与发病机制 （一）自身因素
1. 遗传因素：患焦虑症父母的子女，焦虑症的发生率明显高于正常父母的子女。焦虑症患儿一级亲属中约 15% 有焦虑表现。单卵双生的焦虑患病率为 50% 。 有研究发现， 遗传对女孩的影响比对男孩大，并且遗传的影响随着年龄的增加而增加，但也有相反观点。
2. 人格因素：幼儿自身气质类型及人格。主要包括难养育型气质：拒绝任何行为习惯的变化。发动缓慢型气质：适应困难。焦虑性人格：病前对批评和拒绝过分敏感，对日常生活中可能的危险和失败过分担心等。消极依赖型人格：分离焦虑本质上是人格内部缺乏广泛的调解能力所致。
（二）亲子关系
从亲子关系的角度来看，婴幼儿与养育者形成的依恋类型是儿童产生分离性焦虑障碍的主要原因，正常情况下母亲应给予子女安全而温暖的环境，但又不使他们依恋于这种环境，反之就会让儿童无所适从，而处于矛盾和焦虑的状态。
1.安全依恋型，是母亲自主型，而孩子安全型。安全型依恋婴儿的妈妈，对孩子的表情和发出的各种信号极为敏感，鼓励孩子进行探究，乐意跟孩子进行亲密接触。
2.不安全-回避依恋型，母亲是拒绝型，孩子回避型。不安全依恋婴儿的妈妈有多种类型，有的对孩子缺乏耐心，当孩子干扰自己的计划和行动时生气或怨恨孩子，有的对孩子经常表现出消极情感，常常对孩子的信号反应迟钝，她们往往属于刻板、僵化、自我中心和拒绝孩子的人。
3.不安全-反抗型，这类母亲是心事重重型，而孩子是反抗矛盾型。反抗型不安全依恋的婴儿的妈妈愿意与孩子进行亲密的身体接触，但常常错误的理解孩子发出的信号，这些孩子中有些属于难养育型儿童，在新生儿期易激惹或反应迟钝。如果妈妈的养育方式自相矛盾，对孩子的态度取决于自己的心情，有时热情，有时冷漠，容易使孩子产生悲伤和怨恨，不能从妈妈那里获得必要的情绪支持和舒适感。
但目前也有观点认为，这种亲子关系及依恋类型的产生，主要是由儿童气质上的差异所致，而不是由家庭教养方式的差异所导致。如难养育型气质的儿童，容易被归于反抗型不安全依恋类，而发动缓慢型气质的儿童，则容易被归于回避型不安全依恋儿童。表现友好，容易交往的孩子则被归于安全型依恋类型。这两派的观点各有其道理，也许互相结合起来才能更好的解释儿童对亲人的依恋现象。
也有研究发现，父母的被抚养经历，通过其内部工作模型，影响其对待子女的方式，进而影响孩子的分离焦虑水平。父母的婚姻质量对孩子的分离焦虑水平也有很好的预测作用。
（三） 应激事件
研究发现，应激事件特别是与威胁和危险有关的应激事件也促发此类疾病的发生。如父母突然分离、不幸事故、亲人重病或死亡、打架、受严厉批评、学习负担过重、紧张疲劳、
初次上幼儿园、新学期开始、转学等促使发病。
有研究发现，环境对男孩的影响比对女孩的大，而且相同环境的影响随着年龄的增长而逐渐降低，共同环境对双胞胎的影响更大，但也有相反的观点。
（四）发病机制
Bowlby等一些习性学家提出，婴幼儿分离焦虑是一种“人类在面对可能的威胁和意识到的危险时所采取的必然的、本能的反应方式。”而Myquel则认为，孩子对母亲情感的有效性是确信不疑的，与母亲分离时孩子感觉失去了控制情景的主动性，从而产生分离焦虑。
心理动力学理论认为，焦虑是个体心理冲突的外在表现，是由个体对欲望的需要和现实生活对欲望需要的限制所致，是人格结构中“超我”和“本我”斗争的结果。马斯洛需要层次理论认为，分离焦虑源于某些需要的严重失衡与突然缺失。如生理需要及安全感缺失、情感断乳所引起的归宿感与自尊心缺失。
（五）与其他疾病的关系
分离焦虑虽然归属于广泛性焦虑障碍，但其担心是有对象的，而后者的焦虑没有明确的对象。分离焦虑常和学校恐惧共病，并都受到年龄、种族和性别因素的影响。与其成年期心理、行为障碍之间的关系，首先与成年期恐惧症之间有内在联系，可能是成年期多重焦虑综合症的一个潜在危险因素，这一点已经有相当多的研究资料能够证明。此外，近20％的神经性厌食或神经性易饿病人有童年期分离焦虑史。
四、临床表现
（一）不同年龄段的表现
1.0-3 个月的宝宝：处于没有差异的依恋发展阶段，只要身体舒服，就不会产生分离焦虑。
2.3-6 个月的宝宝：处于有差别的依恋发展阶段，可以区分熟人和生人，并对不熟悉的
面孔有所拒绝，但对那些似曾相识的熟人接受，只要与幼儿园老师熟悉几天，就会很快就把她纳入熟人圈内，父母离开后也不会产生明显的分离焦虑。
3.6-24 个月的宝宝：处于依恋关系单一化阶段，并在 24 个月时到达高峰，宝贝在熟人圈里开始寻找与自己关系最近的人，并产生强烈的依恋，此年龄段的宝贝对陌生的幼儿园老师非常排斥，分离焦虑最厉害。
4.24-36 个月的宝宝：宝贝开始有能力把依恋对象伙伴化，能够容忍与妈妈暂时的分离，如果告诉他，他能明白妈妈走了还会回来。但焦虑情绪仍比较严重。
5.36 个月以后的宝宝：宝贝对分离现象的正确判断和适应能力都有所增强，他们上幼儿园的分离之“痛”要轻一些。
（二）疾病程度的临床表现
分离性焦虑障碍常出现在幼儿（≤ 6 岁）与所依恋的亲人分离时。患儿担忧或害怕亲人可能会离开自己、发生危险或意外、遭到伤害，担心自己会大祸临头或被拐骗等，因此绝不离开亲人。当预料到即将与亲人分离时，患儿马上会出现过度的哭叫、吵闹，或者相反的表现如淡漠、退缩。
如果被送去托儿所或幼儿园，会出现长时间哭闹、挣扎不安，不与其他小朋友玩耍，甚至不吃不睡。有些患儿可能具有攻击行为，部分患儿可能出现恶心、呕吐、头痛、腹痛等症状，病程可持续几个月，甚至几年。
（三）值得注意的征兆
鉴于儿童和青少年心理生理发展的特点，尤其是低龄的分离性焦虑障碍患者，他们往往缺乏对异常情绪的表达，而表现为突出的行为异常和躯体不适，比如出现抵制入园的行为，性情突然改变，不讲理、不遵守规则，生活技能倒退，比如开始频繁尿床，或反复出现和生理状况不符的躯体不适，生病几率增多，因此要警觉孩子是否已经罹患了分离性焦虑障碍。
（四）系统评估的步骤和方法
分离性焦虑障碍的诊断与心理治疗
