第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人护理
第一节 正常体液平衡
一、水的平衡
（一）体液的含量及分布
人体体液及其组成成分比较恒定，波动范围小 成年男性液体总量占体重的60% 女 55% 婴幼儿 70～80%
细胞内液：男性占体重40%，女性占35% 细胞外液占20%，组织间液为15%，血浆为5% 第一间隙-细胞内液所在的空间
第二间隙-细胞外液所在的空间，不断进行交换， 又称为功能性细胞外液。
第三间隙-胸腔、腹腔、脑室、关节和滑囊等 是非功能性细胞外液吗？
（二）24小时液体出入量的平衡
24小时液体出入量
摄入量（ml） 饮水1000～1500 食物水700 内生水300 排出量（ml） 尿1000～1500 粪150 呼吸蒸发350 皮肤蒸发500 总出量2000～2500
总入量2000～2500
体温每升高1℃，每日每千克体重将增加失水3～5ml 浑身汗湿约失水1000ml
气管切开病人呼吸失水量是正常时的2～3倍 大面积烧伤和肉芽创面水分丢失迅猛 1.尿液
正常人每日尿量约1000～15OOml，尿比重为1.012 每日体内固体代谢物约30～40g，每g需15ml水溶解 每日尿量至少500～600m 少尿小于400ml、无尿小于100ml 2.粪便
约150ml的水分从粪便排出 呕吐、腹泻、肠瘘易导致脱水 3.内生水
机体在新陈代谢过程中产生
急性肾衰时，必须将内生水记入摄入量 （三）体液平衡调节
渗透压调节-下丘脑神经垂体-抗利尿激素 血容量调节-肾素-血管紧张素-醛固酮 二、电解质的平衡
1.钠 正常值135～145mmol／L 每日需氯化钠5～9g，自食物中获得 禁食的病人需每日输注等渗盐水500～1000ml
2.钾
正常值为3.5～5.5mmol／L 正常人需钾盐2～3g／d 相当于10%氯化钾溶液20～30ml 3.Cl和HC03
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HC03增多时Cl含量减少、HC03减少时Cl含量增加 意义：维持细胞外液阴离子的平衡
低氯性碱中毒-呕吐丢失胃液时，Cl-丢失，HC03-代偿增加 高氯性酸中毒-大量氯化钠，由于Cl-增多HC03-减少 4.钙
99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼 血清钙正常值为2.25～2.75mmol／L
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5.磷
85%存在于骨骼中
血清磷正常值为0.96～1.62mmol／L 6.镁
约50%存于骨骼中,余绝大部分存在于细胞内 三、酸碱平衡
正常血液pH7.35～7.45
酸碱平衡维持-血液缓冲系统、肺和肾
1.血 最主要是的HCO3／H2C03。缓冲对中HCO3／H2C0的比值正常为20／1。 2.肺 PaCO2分压调节H2C03
3.肾 速度缓慢，排出H，回收HC03
第二节 水和钠代谢紊乱的护理
一、高渗性脱水 （一）病因
1.水分摄入不足-禁食
上消化道梗阻、昏迷未补充液体 高温劳动
2.水分排出过多-呼吸深快、高热、利尿剂 （二）病理生理
水份丢失为主-细胞外液渗透压增高 细胞内的水向细胞外转移-细胞内脱水 ADH分泌增加 尿少、尿比重增高 （三）临床表现
轻度脱水：口渴，水丧失量约为体重的2%～3% 中度脱水：皮肤弹性下降，眼窝凹陷 水丧失量约为体重的4%～6% 重度脱水：高热，神经精神症状 （四）辅助检查
实验室检查，血清钠高于145mmol/L有诊断意义。血红蛋白量、血细胞比容可升高；尿比重高。 （五）治疗 去除病因 能饮水者尽量饮水
不能饮水者补液（静脉滴注5%葡萄糖液） 低渗性脱水 （一）病因
频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液。同时饮入大量水或静脉输入葡萄糖溶液未补充电解质者，导致细胞外液稀释，血清钠降低称为低渗性脱水。 （二）病理生理
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低渗性脱水是失钠多于失水，脱水早期，由于细胞外液渗透压降低，抗利尿激素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少，故尿量并不减少，甚至反而增多，这样更增加了细胞外液的丢失。后期因血容量降低，醛固酮和抗利尿激素分泌均增加，导致尿量减少。 （三）临床表现
早期轻度脱水，血清钠在135mmol／L以下时，乏力、头晕、手足麻木、无口渴，大约失盐0.5g／kg。中度脱水，血清钠在130mmol／L以下，失盐0.5～0.75g／kg，出现周围循环衰竭，特点是脉搏细弱，站立性昏倒，血压下降，恶心、呕吐，尿少、尿比重低。重度脱水，血清钠在120mmol／L以下，除上述表现加重外，出现神经精神症状，如抽搐、昏迷、休克等。（四）辅助检查 血清钠低于135mmol／L。尿比重低于1.010。尿钠、氯明显减少。 （五）治疗原则
积极治疗原发疾病。轻者静脉补充等渗盐水即可纠正，重度缺钠者先静脉输注等渗盐水，后输胶体溶液，再给高渗盐水（3%～5%氯化钠溶液）200～300ml，以进一步恢复细胞外液量和渗透压。 等渗性脱水 （一）病因病理
急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等外科疾病最为常见。等渗性脱水时，水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压无明显变化。 （二）临床表现
既有脱水症状，又有缺钠症状。表现有口渴、尿少、头昏、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降等。血清钠大致在正常范围。 （三）治疗原则
消除原发病因，用等渗盐水和平衡液补充血容量，还应补充日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。盐水与葡萄糖溶液交替输入。
四、水过多和水中毒
水过多和水中毒，临床少见。水排出障碍或摄入水过多引起大量水存于体内，为水过多；当大量水进入细胞内，导致细胞内水过多称为水中毒。 （一）病因
1.水排出障碍 见于肾衰竭。 2.摄入水分过多或接受过多的静脉输液。 3.抗利尿激素分泌过多 常见于休克、右心衰竭、肾病综合征、抗利尿激素分泌失调综合征等。 （二）病理生理
大量水潴留体内，细胞外液骤增，血清钠浓度被稀释而降低，渗透压下降，细胞外液向细胞内转移，细胞水肿，出现水中毒。同时，细胞外液增加抑制醛固酮分泌，使肾脏远曲小管和肾小球对钠重吸收减少，尿钠增加，使血钠下降，细胞外液渗透压进一步下降。 （三）临床表现
水过多。首先引起细胞外液水多、钠低，出现低渗。当水进入细胞内，引起细胞水肿、低渗，导致细胞代谢障碍。
1.急性水中毒 发病急骤，主要是脑水肿，引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、躁动、昏迷等神经、精神症状。如发生脑疝，则出现相应的表现。
2.慢性水中毒 往往被原发病的表现所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多、体重明显增加等。 （四）辅助检查
水电解质酸碱代谢失调病人护理
