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急性化脓性胆管炎感染性休克的
护 理 查 房
时 间：2015年11月30日 地 点：ICU办公室 主持人：蔡小妹护士长
内 容：急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房
一、典型病例介绍（陆 欢）
姜宏生， 男， 74岁。主诉：上腹部疼痛不适5天，加重2小时。现病史：患者于5天前参加婚宴并饮用少量白酒后出现持续性中上腹及右上腹疼痛不适，伴恶心，无呕吐，无胸闷、心慌，无畏寒，发热，自行口服中药治疗（具体不详），症状稍缓解，2小时前上述症状加重，遂急至我院，215年11月8日1：30门诊以\腹痛待查：胆石症\收住我院外三科。入院查体：生命体征平稳，急性痛苦面容，皮肤巩膜重度黄染，浅表淋巴结无肿大，神清，心肺（-），腹平，中上腹及右上腹腹肌紧张，压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及， Murphy征(＋),无移动性浊音，肠鸣音减弱。既往体健，否认心肺疾患及药敏史。患者于今日21：00急诊在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石术，术后11月9日0：35转入我科治疗。 患者转入ICU时昏迷状态，监护示HR 113bpm,RR 11次分,PR113bpm,SPO2 84%,BP 109/53mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=2mm，对光反射消失，巩膜黄染，已气管插管，气管导管+固定器带入，有自主呼吸，转入时呼吸囊辅助通气，后接呼吸机通气，口腔内见有鲜红色血液渗出，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿罗音，心音有力，心律不齐，未闻及杂音，腹部平软，
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手术切口敷料干燥，引流管通畅，见血性液体引流出，四肢皮肤注射针穿刺点处可见紫色皮下瘀斑。目前诊断：1.急性梗阻化脓性胆管炎，胆总管结石，急性坏疽性胆囊炎 2.严重脓毒症 3.急性弥漫性血管内凝血 4.急性肾功能不全 5.心律失常 快速房颤。治疗：结合专科医师查房意见，予以患者呼吸机辅助呼吸、维持生命征稳定、升压、抗感染、护胃、抑酶、护肝、输血等对症支持治疗。预后：极差，随时有生命危险。 患者因治疗需要，于11月09日17时10分经两人核对无误后输注O（Rh+）型红细胞2U及同型血浆300ml，于11月09日23时10分输注完毕，未见患者发生明显不良反应。 11月10日患者24小时腹腔引流量:160ml，T管引路量：90ml，胃肠减压量：100ml，均为血性的，尿量：400ml。患者血压低，现NS50ml+去甲肾上腺素12mg：5ml/h 持续泵入维持血压，查体:BP110/55mmHg，患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆1.5mm，对光反射均消失，巩膜黄染，气管插管在位，呼吸机通气，口腔内见有鲜红色血液流出，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律不齐，未闻及杂音，腹部平软，手术切口敷料可见血性液体渗出，引流管通畅，见血性液体流出，四肢皮肤注射针穿刺点处可见紫色皮下瘀斑。 结合病史，患者目前诊断：1.急性梗阻化脓性胆管炎，胆总管结石，急性坏疽性胆囊炎 2.脓毒症 感染性休克 3.急性弥散性血管内凝血 4.急性肾功能不全 5.心律失常：房颤。告知患者家属病情，家属表示知晓并要求办理出院，患者于10：00离开病房。
二、化脓性胆管炎的相关知识（龚 棉） 定义：是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，是在胆道梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染。 病因：胆道梗阻→结石或细菌感染→胃肠道→十二指肠→胆道。
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临床表现：1、Charcot三联症：突发性右上腹持续性疼痛、寒战、高热、黄疸；2、Charcot五联症：休克、中枢神经系统抑制；3、实验室检查：血白细胞计数明显升高，尿三胆异常，血胆红素升高，肝功异常（如ALT、AST、r－GT、ALP等均有不同程度的升高）。B超、CT检查可见胆囊肿大、胆管有否扩张及结石，ERCP、PTC检查可更清楚显示肝内外胆管内的病变。
治疗措施：因本病发病急剧凶险，如临床表现符合诊断，在血压等生命体征稳定的情况下，应即收住院治疗。如血压及生命体征不稳定，需立即组织抢救，抗休克、抗感染等治疗，待生命体征平稳后立即送入病房，根据病情行急诊手术。
治疗原则：手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。
化脓性胆管炎术后护理：1、术后6小时内去枕平卧，6小时后在生命体征平稳的情况下可以给予有效的半卧位，协助病人床上翻身，鼓励病人床上活动。2、术后禁食禁饮待肛门排气，肠蠕动恢复后，遵医嘱给予低脂流质-低脂半流，少量多餐。3、密切观察病人的生命体征、神志、体温、黄疸、尿量及腹部体征，观察和预防出血，胆瘘，肝性脑病，肝肾综合症，发现异常及时汇报。4、T型管引流的护理。5、做好病人的心理护理及健康指导，进低脂饮食，肥胖者控制体重，学会T管自我护理。
最严重的并发症：感染性休克。
三、感染性休克定义（刘 钰）
实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。又称全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒
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症继续发展，合并循环功能衰竭时，即发展为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。是外科多见和治疗较困难的一类休克。临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。
四、感染性休克的病因（胡玲丽）
外科感染性休克的常见病因有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎（急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔）、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、 大面积烧伤等。
近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率的增高，移植手术的广泛开展，静脉置管，免疫抑制剂的应用增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂多变。
五、感染性休克的机制、临床表现（詹茶芳）
机制：微循环障碍、免疫炎症反应失控、神经内分泌机制和体液介质
临床表现：休克早期 大多有交感神经兴奋症状血压正常或偏低；
发展期 症状进一步加重，血压下降； 休克晚期 DIC和重要脏器功能障碍（心、肺、脑、肾、肝）。
六、感染性休克的诊断、治疗（叶满丽） 诊断：易于诱发休克的患者，出现下列征象预示休克发生可能：1、体温过高或过低；2、非神经系统感染出现神志改变；3、呼吸加快伴低氧血症和（或）出现酸中毒；4、血压下降或
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体位性低血压；5、心率明显增快；6、尿量减少。 治疗：病因治疗；有效抗生素；抗休克治疗；纠正酸中毒；血管活性药物；维护重要脏器功能。
七、感染性休克的并发症（叶满丽）
呼吸窘迫综合症（RDS）、脑水肿、 心功能障碍、肾功能障碍、弥漫性血管内凝血（DIC）、多脏器功能不全（MODS）。
八、护理诊断及措施（陈阿香）
（一）体液不足：与感染性休克腹腔内大量渗出、高热、禁食、胃肠减压等有关。
护理目标：病人能维持充足的体液容量。 护理措施：补充血容量是抗休克的关键。
1、建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。 2、合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。
3、加强观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。
（二）组织灌流量改变：与循环血量不足、微循环障碍等有关。
护理目标：微循环有所改善
护理措施：1、安置休克卧位：中凹卧位 2、快速足量及时补充血容量
3、应用血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察
（三）气体交换受损，清理呼吸道无效：与肺萎缩、通
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急性化脓性胆管炎感染性休克护理_查房
