重症医学科规章制度
医院ＩＣU 管理制度(试行)
1. 入住ICU 病房得病人选择:
1.1 严格执行收治标准(见《ＩCU 得收治范围》)、
1。２ 各类ICU 病房可根据本科室实际情况,制定入住ICU 病房具体病种选择标准,例如各种复杂大型手术后得危重患者;需行呼吸管理与(或) 呼吸支持得患者;心功能不全或有严重心律紊乱患者;急性心肌梗死患者;各类休克患者;严重创伤患者;各种原因所致得急性肾小管坏死患者;器官移植患者;急性中毒患者;其她经短期强化治疗可望恢复得多系统、器官功能不全得患者等。
１。３ 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定,一般经短时间观察,病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。
1、４ 不适宜ICＵ 病房收治得,如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状得慢性患者;恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者;治疗无望或因某种原因放弃抢救者。
2. 建立健全规章制度并严格执行。
2.1 在已有院级规章制度得基础上,各ICU 应进一步制定相应得制度及细则,不断改进及完善本科室得诊疗常规,所有得医务人员均应熟练掌握、 2、２ 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度、 ３. 质量目标与指标:
定期讨论在贯彻医院(ICＵ 部分)得质量方针与落实质量目标、执行质量指标过程中存在得问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件、 4. 加强医疗质量关键环节得管理: 4.1 诊疗方案得讨论与制定 ４。2 院内感染监控
４、３ 抗菌药物及胃肠外营养得合理应用 4、4 患者(或家属)知情同意等。
５。 诊疗管理:
５。1 ICＵ 得患者由IＣＵ 医生负责管理,IＣU 医生应该与原发疾病得专科医生保持密切联系与沟通。,
5。2 ICＵ 医师主要承担脏器功能监护与支持救治,患者原发疾病得相关专科情况,主要由原发疾病得相关专科医师负责及时诊疗。
5。3 对重点高危患者,建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房得机制。
６. 高风险操作实行许可授权制:
对危重病人进行高风险诊疗操作,实行许可授权制。 ７。 优先原则
严格执行危重病人出、入ICU 病房优先原则。
8。 入住与出IＣU 病房得病人需进行APACHE II 评分, 医务处定期对各ICU 病房及进行分析总结。 9、 建立ＩCU 病房医疗质量月报制度:
各IＣU 病房按时上报《ICU 病房医疗质量月报表》。 １0。 ＩＣＵ 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好: 保证及时有效得使用,消毒及维护有相应记录。 11. 各ICU 病房之间应加强合作:
相互支持,特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源,最大限度发挥危重病人救治得能力。
12. 医院临床实验室可随时(24 小时×7 天)为所有得ICU 提供服务:若不能随时提供此种服务时,则须在ICU 内或紧邻IＣU 处,设置一小型实验室,最低限度必须能做化学与血液学检查,包括动脉血气分析;
１3。 医学影像与药学部门(24 小时×7 天)为所有得IＣU 提供服务:随时(2４ 小时×7 天)为所有得IＣU 提供服务,要有可落实得具体保障措施。
ICＵ(重症病房、加强医疗病房)医疗工作制度
(一)病历书写制度
病历就是临床医生诊疗工作得记录与总结,可作为病人进一步诊治得参考,也就是临床教学、医学科研得素材与法律工作得重要依据。同时现医疗质量与学术水平、
1。新入院患者
１。１ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致,并符合卫生部《病历书写基本要求》。
1、2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见,由书写医师签字、 1。3 客观如实反映病情。
1。４ 病历内容要求完整,重点突出,次序分明,条理清楚、
１。5 病历摘要据概括性与系统性,能确切反映病情特点,可作为初步诊断得依据。
1。６ 入院24 小时内完成入院病历书写。 1.７ 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。 2. 转入IＣＵ 得记录要求
2、１ 转入ICU 不足24 小时得患者仍需有得转科记录、 2。2 转入ICU 首次病程记录应在入科4 小时内完成。 2.3 记录内容与普通病房得转科记录基本一致,应包括
2.3、1 因何种疾病(手术名称,术中发生特殊情况)入科及入科方式、 2。3。２ 转入时给予何种处理(或处理原则),处理后得反应、 2、３、3 病人现实情况(生命体征等)。 2。3。４ 需要继续观察得项目。
2。4 化验回报单应按时间顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上、
2、5 病程记录
２、5。1 病程记录得书写每天至少１-2 次,病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。
2、5。2 记录内容包括:病人病情变化,检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见,诊疗过程及治疗效果,凡施行特殊处理时,要记录处理及治疗后得效果,要记明施行时间与方法,对病情变化得简单
分析,需要值班医生关注得项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生得记录应有主管医生或代管医生得签名认可、 3、转科记录要求与医院统一要求相同。 4、出院记录与死亡记录均按医院要求完成、 (二)ICU 会诊制度
1。 凡遇疑难病例,或本专业范围以外得专科情况突出时,应及时申请多科会诊或转科。
２。 原发病诊疗科室负责诊疗得医师应保持日常查房,不属会诊范围。 3、 科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊,会诊医师应在24 小时内完成,并写会诊记录。急诊会诊:被邀请得人员,应在30 分钟内到位进行会诊,并写会诊记录。
4、 院内多科会诊:由科主任提出,商定会诊时间,通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU 主治医师主持,必要时科主任主持,需要时应请医院相关职能科室参加会诊、
5、 院外会诊:本院诊治有困难得疑难病例可由相关科室负责人提出,经ICU科主任、医务处同意,并与有关单位联系,同时将病历摘要寄发有关单位,确定会诊时间、
６、 远程医疗咨询会诊:一般由高年资得副高职以上医师参加,接到远程医疗咨询通知得医师,应事先熟悉病例资料,按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。
7. 科内、院内、院外得集体会诊:经治医师要做好会诊前得准备,并详细介绍病史,做好会诊记录。ICU 应综合会诊意见,负责治疗方案得制订与会诊意见得采纳实施。
8。 IＣU 应邀院内科间会诊应由具有ICU 专业资格得主治医师以上人员进行会诊;应邀到外院会诊,应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师就是提供本专业知识技能协助,会诊意见就是否被采纳决定权在对方科室或单位。
(三)ＩCU 医师值班制度
1 IＣU 病房应建立分级值班制度,明确各级医师职责,并确保贯彻执行。
1.1 一线值班医师:必须具有执业医师资格。
1、1、１ 值班期间不允许擅自离开病房,负责病房内所有患者得常规医疗工作,完成医疗文件书写,正确贯彻执行上级医师得指导意 见与治疗方案。
1。１.2 如患者病情出现特殊变化,值班医生给予及时抢救治疗,负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。
1、1.3 要求主管医师与值班医师之间得交接详细、完整,不遗漏患者病情变化,保证既定治疗策略得贯彻执行。 1.2 二线值班医师:
1、2。1 值班期间确保通讯畅通,要求随叫随到,如患者病情出现特殊变化,及时调整治疗策略,指导值班医师进行抢救治疗,必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。
1、2、2 负责协调上、下级医师治疗意见,保证治疗方案执行得延续性。 1。２、3 担任院内会诊工作,协助指导院内其它科室患者得抢救工作,负责ＩCU 患者得收治。 1.3 三线值班医师:
1。3.1 值班期间要求保持联络,如遇紧急呼叫,不论就是夜间或休息日,应赶到病房或立即与病房取得电话联系。
1.3、２ 研究解决疑难问题,负责指导特殊情况危重病人得收治、医疗、转科、转院与组织疑难病例讨论及死亡病例讨论,及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。
2 保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅,确保患者既定治疗方案得贯彻执行,如遇紧急情况,能够及时正确应对。
3 科主任根据科室实际情况,制定及实施ＩＣU 值班医师资格许可与授权制度。
４ ＩＣU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通,应对原发病得病情变化及时做出评估与处理。
重症医学科规章制度
