证人基本情况
姓 名 性别 出生年月 职业 现 住 址 证明内容
我与被证明人 系 关系。我证明被证明人 可以证明。情况属实，特此证明。
证明人（签名、手印）
年 月 日 说 明：
1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。 2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。
附件3-12
工 作 单 位 联系电话
于 年 月至 年 月，在 工作。另有 、
证 人 证 词
证人基本情况
姓 名 性别 出生年月 职业 现 住 址 证明内容
我与被证明人 系 关系。我证明被证明人 可以证明。情况属实，特此证明。
证明人（签名、手印）
年 月 日 说 明：
1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。 2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。
附件3-13
工 作 单 位 联系电话
于 年 月至 年 月，在 工作。另有 、
调 查 笔 录
调查时间： 年 月 日
地点： 调查人： 记录人：
被调查人： 调查内容记录：
被调查人签字：（手印） 调查人签字：
县专项工作领导小组组长签字：（盖公章）
年 月 日
附件3-14
退出村医生活补助身份和工作年限认定核实表
姓名 家庭住址 身份证号 性别 出生年月 联系电话 是否农村户 执业卫生室 是□ 否□ 证 明 人 工作时间 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 工作 年 月 日至 年 月 日 详细 年 月 日至 年 月 日 经历 年 月 日至 年 月 日 工龄 月补助金额 月实际发放金额 执行时间 本人签字（按手印）： 年 月 日 乡镇认定工作小组初审意见 县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室 盖章： 年 月 日 盖章： 年 月 日 备注：请在□内打“√”，本表一式二份，申请人、县各持一份。
附件3-14
退出村医生活补助身份和工作年限认定核实表
姓名 家庭住址 身份证号 性别 工作时间 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 工作 年 月 日至 年 月 日 详细 年 月 日至 年 月 日 经历 年 月 日至 年 月 日 工龄 月补助金额 月实际发放金额 出生年月 联系电话 是否农村户 执业卫生室 是□ 否□ 证 明 人 执行时间 本人签字（按手印）： 年 月 日 乡镇认定工作小组初审意见 盖章： 年 月 日
退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表
