《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》
（2024）要点
急性冠状动脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛。ACS患者除急性期抗凝、抗血小板、血运重建治疗外，危险因素的管理同样至关重要，其中血脂管理尤为重要。在现有治疗模式下，ACS患者血脂管理面临严峻挑战。ACS患者本身属于极高危人群，冠状动脉事件再发率、死亡率高。
血脂异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素之一。然而，我国ACS患者的血脂管理状况并不理想，达标率不足50%，再发心血管事件风险大幅增加，而合并冠状动脉多支血管病变、发生多次冠状动脉事件、糖尿病、多血管床病变的ACS患者基线风险更高，更应加强血脂管理。
1 调脂干预靶目标
ACS患者血脂异常尤其是LDL-C水平升高是导致心血管事件发生、发展的关键因素。对于ACS患者血脂管理，现有指南一致强调，LDL-C仍然为主要调脂干预靶点。随着临床证据的不断丰富，ACS患者LDL-C水平目标值已经在1.8mmol/L基础上进一步降低至<1.4mmol/L或进一步增
加降脂幅度（表1），而对于两年内复发血管事件（不一定与首发事件相同）且服用最大耐受剂量他汀类药物（他汀）的患者，可考虑调脂治疗目标为LDL-C水平<1.0mmol/L。
【推 荐】
(1)建议ACS患者二级预防，推荐LDL-C水平<1.8mmol/L，且较基线水平降幅≥50%；ACS合并高风险因素患者调脂治疗目标值为 LDL-C<1.4mmol/L，且较基线水平降幅≥50%。
(2) 建议筛查ACS患者的Lp(a)水平，Lp(a)水平升高≥75.0nmol/L者应进行血脂管理。
2 常用降脂药物
临床常用的降脂药物主要包括他汀、胆固醇吸收抑制剂及前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。
2.1 他汀类药物
他汀可竞争性抑制3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A还原酶活性，减少胆固醇合成，继而上调肝细胞表面低密度脂蛋白（LDL受体，加速血清 LDL
分解代谢。
2.2 依折麦布
依折麦布为胆固醇吸收抑制剂，通过抑制肠道对胆固醇的吸收，减少运输至肝脏的胆固醇。依折麦布与他汀联用可产生良好的协同作用。
2.3 PCSK9抑制剂
PCSK9抑制剂通过特异性结合PCSK9，阻断PCSK9与LDL受体结合，从而清除LDL-C，降低血液中LDL-C水平；其净临床效果包括：可将血清LDL-C水平至少降低45%～60%，甘油三酯水平降低10%～15%，Lp(a)水平降低25%～30%，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平升高5%～10%。
2.4 其他降脂药物
3 ACS 患者血脂管理临床路径
ACS合并高风险因素患者急需进行强化血脂管理，故本共识仅就该类患者制定了血脂管理路径（图1）；对于未合并高风险因素的患者，其血脂管理路径可参考本路径，并依据降脂靶目标值进行修改。
【推 荐】
(1) ACS合并高风险因素患者的血脂管理流程
对于ACS合并高风险因素患者，降脂目标是LDL-C水平<1.4mmol/L，且较基线水平降幅≥ 50%。
ACS合并高风险因素患者： 入院时LDL-C水平＜1.4mmol/L，若入院前规律服用他汀（4周及以上），建议加强饮食等生活方式干预，同时根据实际情况调整用药；若未规律服用他汀，建议给予他汀治疗。LDL-C水平在1.4mmol/L～2.6 mmol/L范围者，若入院前规律服用他汀，建议联用其他降脂药物（如依折麦布或PCSK9抑制剂）；若未规律服用他汀，则给予他汀单药治疗。LDL-C水平＞2.6mmol/L者，建议他汀单药或者他汀联合非他汀类降脂药物 [依折麦布和（或）PCSK9抑制剂]。患者教育见附录 1。
(2)ACS未合并高风险因素患者的血脂管理流程
对于ACS未合并高风险因素患者，降脂目标是LDL-C水平<1.8mmol/L，且较基线水平降幅≥50%。
ACS未合并高风险因素患者： 入院时LDL-C水平＜1.8mmol/L，若入院前规律服用他汀（4 周及以上），建议加强饮食等生活方式干预，同时根据实际情况调整用药；若未规律服用他汀，建议给予他汀治疗。LDL-C水平在1.8mmol/L～3.4 mmol/L范围者，若入院前规律服用他汀，建议联用其他降脂药物（如依折麦布或PCSK9 抑制剂）；若未规律服用他汀，则给予他汀单药治疗。LDL-C 水平＞3.4mmol/L（130mg/dl）者，建议他汀单药或者他汀联合非他汀类降脂药物 [依折麦布和（或）PCSK9 抑制剂]。
(3)他汀不耐受患者的血脂管理
他汀不耐受需符合以下标准： 不能耐受至少两种他汀，其中一种为每日使用最低起始剂量的他汀，另一种为任何剂量的他汀；他汀治疗后出现不适或实验室检测异常结果；他汀相关不良反应是可逆的，减少剂量或停用症状得到缓解或改善，再次用药又可出现。
对于他汀不耐受患者，推荐直接启用非他汀类降脂药物。
(4) 常用降脂药物的选择
一般推荐中等强度他汀为我国ACS患者血脂管理的常用给药强度，他汀剂量翻倍只能带来 LDL-C水平额外6%的降幅，且较高加索人群会发生更多
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