动土安全作业证
编号：№00001 申请单位 作业单位 电源接入点 作业时间 电压 申 请 人 作业地点 填 写 人 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 项目负责人（签字）： 年 月 日 时 分 危害辨识： 确认人（签字）： 年 月 日 时 分 动土安全措施（执行背面）： 作业负责人（签字）： 年 月 日 时 分 作业地段 负责人意见 负责人（签字）： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 总图负责人意见： 总图负责人（签字）： 年 月 日 时 分 验收检查人员（签字）： 完工验收检查 年 月 日 时 分 注： 1.《作业证》由动土作业主管部门负责审批、管理。 动土申请单位向动土作业主管部门领取《作业证》，填写有关
内容后交施工单位。
2.施工单位接到《作业证》后，填写《作业证》中有关内容后将《作业证》交动土申请单位。
3. 动土申请单位从施工单位得到《作业证》后交单位动土作业主管部门，并由其牵头组织工程有关部门审核会签后审批。 一个施工点、一个施工周期内办理一张作业许可证。
4.动土作业审批人员应到现场核对图纸。查验标志，检查确认安全措施后方可签发《作业证》。
5.《作业证》 一式三联，第一联交审批单位留存，第二联交申请单位，第三联由现场作业人员随身携带。《作业证》保存期为一年。
序号 1 安 全 措 施 作业人员作业前已进行了安全教育 打√ 2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 3 地下电力电缆已确认保护措施已落实 4 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 6 已按作业方案图划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 7 8 9 已进行放坡处理和固壁支撑 10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
现场夜间有充足照明： A.36V、24V、12V防水型灯 B.36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴安全帽等防护器具 13 14 15 动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物:已在总图上做标记
动土安全作业证
