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人民医院临床科室医疗质量考核评分标准

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人民医院临床科室医疗质量考核评分标准

科室: 得分:

分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 原 因 各专科有主任、护士长、质控员组成的“质控小提问“质控小组”成员2人:介绍质量自查 医疗质量 组”;每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗情况;查质控手册、科主任手册、护士长手3 组织与管理 规章、医疗安全);自查结果有记录、对存在问册记录;未开展工作扣2分;无记录每本手 题有改进措施和意见。 册扣1分。 住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房 一次;主治医师每日查房一次;对新入院患者2 三 日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医 级 师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划;病抽查5份住院病历。询问在院病人5人,未 医 危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的按时限完成查房一次扣1分,入院两天内无 师 患者至少3天记一次病程记录;疑难、危重病人上级医师查房扣3分,上级医师无签字一处 3 查 必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记扣1分,未按时完成入院记录或首次病程记医 房 录;首次病程记录在患者入院8小时内完成,病录一份扣3分;查房病程录不确切或不规范 制 人入院后24小时内完成入院记录;主治医师首一处扣1分。 度 次查房记录在患者入院48小时内完成,(副)疗 主任医师查房每周有1次记录,要求谁签字谁负 责。 急诊 规 急诊抢救在5分钟内到位,急诊手术在30分钟抽查当天的会诊单;访问当天收治的急诊病 1 内到位,急会诊在10分钟内到位,平会诊在24人;现场模拟呼叫,或根据投诉意见一次不 会诊 小时内到位。 到位扣1分,发现一人不及时扣1分。 制度 章 普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难疑难危重 诊或疗效不确切的病例,应举行讨论会,并有讨病例讨论记录本,发现1例未做到扣0.5分, 病例讨论 1 论记录,讨论记录应符合规范。 记录不及时每例扣0.5分。 制 考核评分项目 得 分 度 护士书写医疗文书有无上查运行病历10份,发现1例扣0.5分 执业医师法3 检查科室无证照医师、 级医师、护士签字 执行情况 住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、查科内死亡病例病历,死亡病例讨论记录死亡病例 死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸本,发现一例未讨论不得分,讨论记录不规讨论制度 2 取的经验教训、改进意见、措施等,讨论记录应范一处扣0.5分。 符合规范。 对中、大手术要有术前讨论意见(对术前诊断、查大、中手术病历3份,无术前讨论记录手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预每例扣1分,无术者、麻醉医师查房记录每防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录), 例扣1分,无术前小结每例扣1分、新技术、术前要有术者查房记录,择期手术术前有麻醉师围手 新项目手术无审批每例扣1分;术后首次病手术查看病人的意见记录,完成术前小结,完成常规术期 程记录不及时完成每例扣1分,手术记录不科室 的术前准备及必要的辅助检查,新技术、新业务及时完成每例扣1分,术者未及时签名每例管理 6 手术须履行审批手续;术后首次病程记录在术后扣1分;输血、麻醉、手术同意书无患者/制度 即时完成,术者(或一助)24小时内规范完成手家属签字每例扣2分,无医师签字每例扣1 术记录、有签名、有记录时间,术前各种知情同分,未完成常规的术前准备或缺必要的辅助意书内容完善、签名符合规定。 检查扣1分。 坚持“三查七对”发现差错及时登记,小差错报 查差错登记本,如差错未登记或未上报一起 告科主任;大差错及时上报医务部,发生医疗纠医疗安全 扣2分;有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣8 纷苗头力争在科内及时处理;上报医院的纠纷科制 度 4分,不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4 主任和当事人要配合医务部处理;杜绝医疗事故 分, 发生大差错、医疗事故的科室扣8分。 的发生。 医疗 规章 查出院病历按病历书写质量标准评分,一份制度 乙级病历扣1分,丙级病历一份扣5分;抽甲级病历率达≥90%,无丙级病历;输血病历书病 案 查输血病历2份,输血相关记录不符合规范20 写质量符合规定;归档病案按病案管理规定及时质 量 要求,每份扣1分,无输血同意书或输血同完成(按病案评分标准)。 意书无患者/近亲属签名,每份扣1分。本月出院病历未按时归档每1份扣0.5分。 处方合格率 药品比例 2 ≥95% 3 合理用抗生素应用 3 药 药物治疗合3 理性 护理质量 20 疫报监测 2 院感控制 4 医保和农合管理 2 麻醉药品管理 1 业务学习 2 科室设备管理 转诊登记 门诊管理 危急值报告制度 每月计划 1 1 抽查门诊及住院处方各20份,一项不达标扣0.5分。 手术科室药品比例<40%,非手术科室< 42% 每超1个百分点扣1分 要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理,且占每超1个百分点扣1分 药品比例<50% 要求药物应用与疾病治疗原则一致,未有超范围查运行病例10份,若有用药不合理每份扣用药及错误用药 0.5分 按护理部制定的评分考核细则考核。 依据护理部检查情况评分。 严格执行传染病疫情报告、疾病监测制度。 依据疾控部检查情况评分。 严格执行院内感染各项规章制度。 依据院感科检查情况评分。 严格执行合医政策,无合医违规现象。 依据合医办检查情况评分。 麻醉药品管理符合规范。 现场检查,发现一处不得分。 每月不少于2次业务学习 检查业务学习记录及资料,少一次扣1分 科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况,有无科室仪器登记本扣0.5分,仪器维护保养科室仪器登记本 差扣0.5分 查转诊登记本 无转诊登记本扣1分,登记不完善扣0.5分 依据门诊考核表情况评分 登记不完善扣0.5分 6 单独考核 1 查危急值报告登记本 3 创二甲工作完成情工作资况 料 各项登记本4 要求用医院规定各项记录本齐全,记录及时 少一类记录本登记不及时扣1分 理性 检查日期: 科室责任人签名: 检查者:

按照要求科室制定有当月创二甲工作计划,计划无计划不得分,计划与目前创甲阶段不符合要紧紧围绕二甲评审的要求 扣1分,计划不完善扣1分 根据医院和科室制定的创甲工作计划,实际完成未完成医院的计划扣3分,未完成科室的计3 的工作情况 划扣3分

人民医院临床科室医疗质量考核评分标准

人民医院临床科室医疗质量考核评分标准科室:得分:分值考核内容考核检查方法扣分原因各专科有主任、护士长、质控员组成的“质控小提问“质控小组”成员2人:介绍质量自查医疗质量组”;每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗情况;查质控手册、科主任手册、护士长手3组
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