申 申请人： 时 间：
请 书
（签名或盖章） 年 月 日
填 写 须 知
1、填写本申请书前，请先读本《填写须知》。 2.本申请书必须用钢笔或签字笔书写，字迹要工整，内容要简明扼要，申请人必须填写清楚申请人的姓名、性别、出生时间、工作单位、职务（工种）、家庭住址、通讯地址、联系电话、邮政编码及被申请人名称、住所地、法定代表人名称和职务、单位性质、用工形式、联系电话、通讯地址、邮政编码。
3、请求事项，即申请人要达到的目的。仲裁请求，必须逐项书写清楚。
4、写明事实与理由，要求申请人将争议发生的经过及申请人所持的观点交待清楚。叙述时，观点必须鲜明。 5、申请人签名，要求申请人本人填写，并填写清楚日期。 6、如申请人诉多个被申请人时，可按照本《申请书》的格式样本制作，增加被申请人，纸张大小要求A4型号。如用人单位作为申请人时，申请人的基本情况可参照本《申请书》格式中被申请人的基本简况来设计、制作，被申请人的基本简况可参照本《申请书》格式中申请人的基本简况来设计、制作。
7、“事实与理由”部分的空格不够时，可增加中页。 8、申请书副本份数应按被申请人的个数提交。 9、被申请人向劳动争议仲裁委员会提交答辩书时，纸张及字大小要求A4型号，3号字型。
申 请 书
申 请 人： 性别： 出生时间： 工作单位： 职务（工种）： 家庭住址： 通讯地址： 联系电话： 邮政编码： 被申请人： 住所地： 法定代表人： 职 务: 单位性质： 用工形式： 通讯地址： 联系电话： 邮政编码： 请求事项：
事实与理由：
此致
西安市劳动争议仲裁委员会 附：申请书副本 份
申 请 人： （签名） 申请时间： 年 月 日
西安市劳动仲裁申请书
