4．白血病细胞浸润表现：
(1)70％～80％的病人有不同程度的肝脾、淋巴结肿大。 (2)白血病细胞浸润皮肤可有结节、肿块及斑丘疹等。
(3)骨、关节痛、胸骨压痛是骨髓及关节浸润所致，因白血病细胞大量增生致骨髓腔张力增高造成。绿色瘤是白血病细胞侵犯眼眶骨，致眼球突出，见于急性粒细胞白血病(M2型)。
(4)中枢神经系统白血病 早期通常仅在脑脊液检查中发现白血病细胞，晚期可见颅神经麻痹、偏瘫、脑炎、脑膜炎、脊髓炎或末梢神经炎等症状。 (5)睾丸白血病 睾丸肿大可单侧或双侧，局部肿硬，多见于急性淋巴细胞白血病骨髓缓解或复发期。
(6)腮腺肿大，视网膜出血，眼底水肿等白血病浸润症状。 (二)辅助检查
(1)血象 正细胞正色素性贫血，白细胞计数可增高、可正常或减低，血涂片可见原始及幼稚细胞，血小板大多减少。
(2)骨髓象：有核细胞增生极度活跃，有关系列的原始及幼稚细胞>30％，多数超过
50％。红细胞系(除M6)及巨核细胞系(除M7)增生受抑制。
(3)细胞化学染色可帮助鉴别白血病细胞类型，一般常做过氧化酶、糖原、碱性磷酸酶 染色等。
【分类及分型】
确诊为白血病后，要进行分类及分型，以便制定化疗方案及判断预后。
(一)基本分型 按细胞分化程度分急性型及慢性型，按细胞系分淋巴细胞型及非淋巴 细胞型。
(二)白血病分型(FAB分型) 1．急性淋巴细胞白血病亚型 第一型(L1)； 第二型(L2)； 第三型(L3)。
2．急性非淋巴细胞白血病亚型 粒细胞白血病未分化型(M1)； 粒细胞白血病部分分化型(M2)：
颗粒细胞增多的早幼粒细胞白血病(M3)； 粒单核细胞白血病(M4)； 单核细胞白血病(M5)； 红白血病(M6)； 巨核细胞白血病(M7)。
(三)免疫学分型 急性淋巴细胞白血病可分B细胞系和T细胞系两大类。儿童以B系为主占80％，，B系又分4个亚型：早前B型、普通型、前B型、B细胞型。其中普通型约占70％，T细胞约占15％。 (四)临床分型
1．与小儿ALL预后确切相关的危险因素。 (1)<12个月的婴儿白血病。
(2)诊断时已发生中枢神经系统白血病((CNSL)和/或睾丸白血病(TL)者。 (3)染色体核型为t (4；1I)或t (9；22)异常。 (4)小于45条染色体的低二倍体。 (5)诊断时外周血白细胞计数>50×l0/L。
(6)泼尼松诱导试验 60mg/(m2·d)×7天，第8天，外周血白血病细胞≥l×109/L
(1000/μl)，定为泼尼松不良效应者。
(7)标危ALL诱导化疗6周不能获完全缓解(CR)者。 2．根据上述危险因素，临床分型分为二型：
(1) 高危ALL（HR-ALL） 具备上述任何一项或多项危险因素者。
（2）标危ALL（SR-ALL）不具备上述任何一项危险因素者，伴有或不伴有t（12；21）染色体核型和≥50条染色体的高二倍体B系ALL。 （五）中枢神经系统白血病文化活动区标准
1．有中枢神经系统症状和体征（尤其颅内压增高的症状和体征）。 2．有脑脊液的改变
（1）压力增高>(mmHg或60滴/分)。 (2)白细胞数>×109/L。
（3）涂片找到白血病细胞（此项尤为重要）。 （4）蛋白>450g/L。
3．除外其他中枢神经系统感染性疾病。
（六）睾丸白血病诊断标准单侧或双侧睾丸保大，局部变硬或呈结节状，。透光试验阴性，应做穿刺涂片或病理组织学检查确诊。
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【确诊】
原则：按型选方案，尽可能采用强烈化疗方案、联合、足量、间歇交替长期治疗。 程序：依次进行诱导缓解，巩固，髓外白血病预防，早期强化，维持及加强治疗。 （一）高危急淋化疗 1．诱导缓解（4周）
（1）VDLP方案 VCR每次m2每周一次,静脉输注共4周DNR每次20~30 mg/m2，每周一次(疗程第1、8、15、22天各一次)或连用三天（第1~3天），静脉输注；L-ASP每次5000-10000U/m2，静脉或肌注，（根据不同产品的生物活性及特性选用竟是和用药途径）于第9天天起，隔日工资一次共8次；Pred60mg/（m2?d）口服（第1~28天）。
（2）CODLP+L-ASP方案 V、P同上，DNR30~40 mg/（m2?d）静脉第一天，共2天（第1、2天），CTX600~1000 mg/m2静脉第一天，余同前。
2．巩固治疗（4周）CAT方案：CTX600~1000 mg/m2，静脉第一天，Ara-C75~100 mg/（m2?d），分2次肌注，第1~4，8~11天，6-TG或6-MP75 mg/m2静脉第一天，Ara-C75~100 mg/（m2?d）， 口服，或VM-26+Ara-C。
3．庇护所预防
（1）三联鞘注鞘注剂量见表1-9，于诱导治疗期间每周鞘注一次，巩固及早期强化期间各一次。维持治疗期未进行颅脑放疗每8周鞘注一次，直至停止化疗。
表1-9不同年龄三联鞘注药物量（mg）
年龄（岁）
~1 ~3 ~14
MTX 7．5 10 12．5
Ara-C 20 25 30
Dex 2 4 4
(2)大剂量甲氨蝶呤(MTX) 能有效地预防中枢神经系统白血病及睾丸白血病的发生。北京儿童医院常用剂量MTX每次3g/m2静脉输注，鞘注，需用四氢叶酸钙
解救。同时用VP方案，每10～14天为一疗程，共三疗程。
(3)颅脑放疗 在用大剂量甲氨蝶呤后6月进行颅脑放疗18Gy，同时每周鞘注一次，共4次。颅脑放疗后每12周鞘注一次，直至停止化疗。 4．早期强化治疗
(1)VDLDex方案 L-ASP每次5000～1000U/ m2，静脉或肌注，第2天，第4天，第6天，第8天，隔日一次共6次；待肝肾功能、血象恢复正常用VM-26+Ara-C：VM26150mg/ m，Ara-C 300mg/m2，第1天，第4天，第7天(共三次)。 （2)COADex方案后，VM26 160mg/m2，Ara-C 200～300mg/m2。 5．维持及加强治疗
(1)VP/6-MP+MTX维持治疗6-TG或6MP75mg/(m2·d)持续口服，MTX每次20mg/ m2肌注或口服每周一次连用3周后用VPl周，序贯治疗。
(2)加强治疗 酌情定期交替选用VDLDex、VM26+Ara-C、COADex等方案。 6．总疗程 自维持治疗起女孩3年，男孩3．5年。 (二)标危急淋化疗
1．诱导缓解 VDLDex方案：VCR每次1．5mg/m2。每周一次，静脉输注共4周，DNR每次30 mg/m2，第l，2天；L-ASP每次6000U/m2肌注，第8～22天，隔日，共8次；Dex6mg/(m2·d)口服，第l～22天，第23天减停一周。
2．巩固方案 CAT方案：CTX 600mg/ m2静注第1天，Ara-C 75～100mg/ m2 ·日第1～7天，6-MP 75mg/m2·日第1～7天。
3．庇护所预防 大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)(方法剂量同前)。
4．维持与加强治疗 6-MP+MTX及VCR+Dex为主，加强治疗贯穿其中。 第一次加强；诱导缓解后半年，方案用VDLDex+HD-MTX2次；
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儿科疾病诊疗常规
