癌痛治疗的现状和癌痛的评估

癌痛治疗的现状与癌痛的评估

癌症疼痛 (cancer pain) 是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。晚期癌症患者的疼痛发生率约 60 ％～ 80 ％，其中 1 ／ 3 的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到恰当的止痛治疗将会对患者及家属的生活质量造成极其严重的影响，可造成抑郁、乏力、焦虑、失眠、全身情况恶化或严重干扰抗癌治疗的施行。进一步提高对癌症疼痛的认识、评估及治疗水平，将造福于广大癌症疼痛患者。 一、癌症疼痛治疗的现状 （一）基本情况

1982 年，世界卫生组织在意大利米兰成立世界卫生组织癌症疼痛治疗专家委员会。专家委员会经讨论一致认为应用现有的镇痛药物可以解除大多数癌症患者的疼痛，同时筹划起草癌症疼痛治疗指南。 1986 年，世界卫生组织正式出版《癌症疼痛治疗》第一版 (Cancer pain relief) 。该书作为癌症疼痛治疗指南，提出癌症疼痛药物治疗的五项基本原则：口服用药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。按阶梯给药是指根据患者疼痛程度选择不同作用强度的镇痛药物。即轻度疼痛选择非甾体类抗炎药，中度疼痛选择弱阿片类镇痛药，重度疼痛选择强阿片类镇痛药。因此，该指南又被称为癌症三阶梯止痛治疗原则。世界卫生组织推行癌症三阶梯止痛治疗原则的倡导，得到了各国肿瘤学术界及政府管理部门的普遍赞同和支持。

1990 年，我国首次在广州与世界卫生组织共同组织全国性专题会议，开始推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则。

1991 年，我国卫生部颁布《关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知》。随后十余年我国相继出台多项管理制度和政策，多次举办各种学习班和研讨会，推行世界卫生组织癌症疼痛三阶梯止痛治疗原则。经过政府部门和专家学者的共同努力，我国开展三阶梯癌痛镇痛治疗原则的努力已初见成效，我国的癌症疼痛治疗工作取得了明显的进展，医护人员在癌痛治疗的临床实践中积累了一定的经验。但是由于我国人口众多，各地区发展不平衡，工作中仍然存在很多问题，例如大量患者仍然镇痛不足、很多基层医师对于麻醉性镇痛药的使用依然心存疑虑等。因此，进一步加强癌症疼痛及非癌症疼痛知识的普及宣传，推行和完善规范化疼痛治疗工作势在必行。 （二）、癌症疼痛的原因及分类

世界卫生组织将癌症患者的疼痛分为四类，分别为肿瘤侵犯所致疼痛、抗肿瘤治疗所致疼痛、与肿瘤相关的疼痛以及与肿瘤或治疗无关的疼痛 ( 见表 ) 。多数癌症患者尤其是癌症晚期患者常合并多种类型的疼痛。

1. 肿瘤侵犯所致的疼痛：约占癌症疼痛的 80 ％。癌细胞直接浸润，压迫或转移可引起严重的癌症疼痛。

2. 抗肿瘤治疗所致的疼痛：占癌症疼痛的 10 ％。手术、放疗及化疗等肿瘤治疗可能导致患者出现疼痛。但应注意与肿瘤侵犯所致疼痛的鉴别诊断，如胸廓切开术、乳房切除术后疼痛需与肿瘤侵犯周围神经或臂丛神经鉴别。

3. 与肿瘤相关的疼痛：约占癌症疼痛的 8 ％。癌症患者长期卧床不起、褥疮、便秘、肌肉痉挛等都可能引起疼痛。

4. 非肿瘤或治疗所致的疼痛：指肿瘤患者因合并症及并发症等非癌症因素所致的疼痛，约占癌症疼痛的 8 ％。如骨关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛、脊椎关节强硬症等。

表 5-1 癌痛的分类与处理

癌症患者的疼痛可由两种或两种以上的原因所致，而且可因不同原因导致全身多个部位疼痛。癌症疼痛的发生机制： 1. 外周疼痛感受器受刺激或传入神经纤维受损伤所致的伤害感受性疼痛； 2. 内脏神经、运动神经及自主神经受损引起的神经病理性疼痛。癌症患者的疼痛常常可能表现为伤害性疼痛和神经病理性疼痛同时并存。认识神经病理性疼痛的发病机制，有助于解释为什么一些癌症患者在肿瘤消除或损伤修复后仍然出现的疼痛症状，有助于解释某些癌症患者的疼痛程度超过神经或组织损伤可能导致的疼痛程度。疼痛的发病机制详见第一章。 （三）影响癌症疼痛治疗的障碍因素

癌症疼痛患者未得到合理镇痛治疗的主要障碍源于以下三方面。 1 、医务人员

对癌症疼痛及镇痛治疗工作不够重视。

对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法。 对癌症疼痛镇痛药物及辅助用药知识不足。 2 、药品供应及管理

镇痛药品种不能充分满足临床需要。

患者获取镇痛药尤其是阿片类镇痛药不方便。

镇痛药品的费用较高，不少患者无法承受长期镇痛治疗的药品费用。

部分临床常用镇痛药，包括强阿片类镇痛药，未列入医疗基本用药及医疗保险基本用药范围。

管理部门及管理人员过度担心镇痛药品成瘾、药品滥用及流弊，忽视保障镇痛药的合理医疗用药。

3 、患者及家属方面

缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识。

担心过早使用镇痛药，今后无镇痛药可用。

患者不愿用阿片类止痛药，误认为接受强阿片类药治疗就意味着开始吸毒及放弃抗癌治疗。

认为叙述疼痛不坚强，担心向医务人员叙述疼痛会分散医师对抗癌治疗的注意力，甚至终止抗癌治疗。

误认为疼痛意味着癌症已发展至晚期，拒绝承认病情加重，因此不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗。

不愿告诉医师止痛治疗无效。

宗教、社会观念及教育的影响，认为应该忍受疼痛。 二、癌痛的评估

癌痛的评估是癌痛处理的第一步。评估疼痛时应详细询问病史，包括了解疼痛的部位、严重程度、疼痛的性质、疼痛对患者生活质量的影响以及患者对疼痛的感受和表现，以判断疼痛的程度，分析疼痛发生的原因和发生机制。同时由于病情的进展患者可突然出现新的疼痛，疼痛程度突然加重，因此应反复评估患者的疼痛。

（一）评估原则

1. 相信患者的主诉 疼痛是患者的一种主观感受，由于尚无准确反映疼痛程度的指标，患者是否疼痛及疼痛严重程度主要依据患者的主诉。因此，应该主动询问癌症患者的疼痛病史，仔细倾听并相信患者关于疼痛感受的主诉和叙述，并鼓励患者积极参与疼痛评估。

2. 全面评估疼痛 全面评估疼痛包括了解肿瘤及疼痛病史、疼痛性质、疼痛程度，对生活质量的影响，镇痛治疗史，体检及相关检查。用疼痛程度 0-10 数字法自我评估疼痛程度，可以较准确量化评估患者的疼痛程度。因此应建议患者理解并学会使用该方法自我评估疼痛程度。

3. 动态评估疼痛 动态评估疼痛是评估疼痛的发作、治疗效果及转归。患者的肿瘤病情及镇痛治疗效果及不良反应存在较大个体差异。动态评估疼痛程度，有利于监测疼痛病情变化及镇痛治疗疗效及不良反应，制定和调整镇痛药的用药剂量，以获得理想镇痛效果。 （二）评估内容及方法

癌痛诊断包括疼痛的原因、部位、程度、癌痛加重或减轻的相关因素、癌痛治疗的效果和不良反应等。

1 、疼痛病史

① 疼痛部位及范围：了解疼痛发生的部位及范围，有无放射痛及牵扯痛。

② 疼痛性质：疼痛的性质特征对疼痛性质的诊断非常重要。灼痛或枪击样疼痛提示神经病理性疼痛。有关神经病理性疼痛、躯体疼痛、内脏器官疼痛的描述五花八门，各有特点，能给临床诊断提供有力信息。

③ 疼痛程度：准确评估疼痛是有效止痛治疗的前提，临床评估疼痛程度的常用方法详见第一章“疼痛强度评估”部分。我们推荐使用 0 ～ 10 数字分级法 (NRS) 评估疼痛程度。对于用 0 ～ 10 数字评估量表法有困难的患者，如儿童或有疼痛感受表达障碍者，可以使用痛苦面容脸谱法评估疼痛程度。止痛治疗过程中反复评估疼痛程度有助于安全用药。

在让患者自我评估疼痛程度的时候，应考虑患者的情绪和认知功能状况，二者皆可影响疼痛程度评估的结果。对于有心理和精神障碍的癌痛患者，不仅需要药物镇痛治疗，尚需要心理治疗。 ④ 疼痛发作时间及频率：因为治疗策略的不同，疼痛评估过程中还应了解疼痛发作时间及频率，是持续性疼痛、间断发作性疼痛还是突发性疼痛。

⑤ 疼痛发作相关因素：评估与疼痛发作、加剧及减轻的相关因素，有助于进行个体化综合镇痛治疗。使疼痛加重的因素：全身不适、失眠、乏力、焦虑、精神孤独、社会隔离、恐惧、愤怒、悲观、抑郁、厌倦等。导致疼痛减轻的因素：睡眠改善、获得理解、友谊、精神放松、缓解其他症状、积极主动活动、减轻焦虑、改善情绪等。

⑥ 疼痛对生活质量的影响：中度或重度疼痛会干扰和影响患者的生活质量。在评估疼痛的同时，还应该评估疼痛对患者生活质量的影响，包括疼痛对生理方面、心理方面、精神方面、社会活动和交往的影响。睡眠异常和抑郁是疼痛对生活质量最常见的影响。睡眠异常可表现为睡眠时间缩短、入睡困难、易醒、早醒等一种或多种情况。患者出现严重抑郁，尤其是在癌痛治疗控制情况下抑郁症状仍持续存在时，患者应接受抗抑郁药和／或接受心理学专科治疗。

评估疼痛及疼痛对生活质量的影响，常采用简明疼痛量表 (BPI)0 ～ 10 数字法和我国试行的肿瘤患者生活质量评分法用 1 ～ 5 数字法评估，详见《癌症三阶梯止痛原则》第二版 (2002 年 ) 附件 III 和附件 IV 。

⑦ 疼痛治疗史：详细了解患者镇痛治疗用药情况。疼痛治疗史包括了解镇痛用药的种类、药物剂型、药物剂量，给药途径、用药间隔、镇痛治疗效果及不良反应等。

2 、肿瘤病史

了解患者的肿瘤发病和诊断治疗过程，包括肿瘤类型，病变范围，治疗方法及治疗经过，肿瘤病变目前是否已控制。如果肿瘤病变未控制或复发，应该进一步了解肿瘤病变的部位及范围，抗癌治疗方法及效果，抗癌治疗的不良反应，患者对治疗的期望及目标。

3 、既往史及个人史

既往史包括了解：既往患病史、有无合并疾病、重要器官功能状况、过敏史及药物过敏史，药物滥用史。个人史包括了解：年龄，受教育程度、职业、婚姻状况、居住地、宗教信仰、风俗习惯、种族、家庭成员及支持系统等个人社会背景情况。 4 、体格检查及相关实验检查

疼痛部位、疼痛性质及疼痛程度的评估主要依赖于患者的主诉，但仍有必要对疼痛患者进行全面的体格检查和相关实验检查，包括神经系统检查和医学影像学检查，以对患者情况进行全面的评估。 骨转移是癌症疼痛最常见的原因，因此应重视癌症患者骨骼系统的检查。癌症患者一旦出现骨疼痛，应进行影像学检查包括 X 线、放射性核素骨扫描、核磁共振骨扫描等。检查诊断肿瘤骨转移的灵敏度明显高于 X 线拍片检查。

癌症疼痛的治疗

癌症疼痛治疗的主要目的是根据患者具体情况合理、有计划地综合应用有效止痛治疗手段，最大限度缓解癌症患者的疼痛症状，持续、有效地消除或减轻疼痛，降低药物的不良反应，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，最大限度地提高生活质量。世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本共识，然而在临床实际工作中，癌症疼痛治疗的复杂程度远远超过对疼痛程度的三级划分法，因此，合理止痛治疗需要个体化综合治疗。 一、癌痛治疗方法

癌症疼痛的治疗方法分为四大类：病因治疗；镇痛药物治疗；非药物治疗；神经阻滞疗法及神经外科治疗。

（一）病因治疗

癌症疼痛主要由癌症本身及合并症引起。针对引起癌症疼痛的病因进行抗癌治疗，主要包括手术、放疗或化疗等。 1. 抗癌治疗：

(1) 手术治疗：根治性手术治疗是癌症治疗的主要方法。晚期及终末期癌症疼痛患者，大多为姑息性抗癌治疗。

(2) 放射治疗：放疗是抗癌治疗的有效手段，约 70 ％的癌症患者在肿瘤病变的过程中需要进行放疗，可有效迅速缓解疼痛，控制肿瘤生长，降低病理性骨折发生率。姑息性放疗对患者的损伤相对较小，适于一般情况较差的晚期癌症患者。

(3) 化疗：化疗是癌症治疗的重要方法，也是癌症姑息治疗的有效方法。但对化疗敏感性差尤其是终末期癌症患者，试图通过化疗缓解疼痛是不恰当的。

2. 有效治疗引起癌症患者疼痛的合并症或伴发症。感染是癌症患者的常见合并症。 （二）止痛药物治疗

药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。详见下文。 （三）非药物治疗

1. 心理治疗：伴随癌症疼痛的常见心理行为包括焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望和孤独感等，因而心理治疗是非药物治疗癌痛的重要部分，必要时可考虑给予抗焦虑、抗抑郁药物。 2. 物理治疗：有助于辅助缓解疼痛。 （四）神经阻滞疗法及神经外科治疗

对于止痛药难以奏效或无法耐受止痛药不良反应、癌痛部位相对局限的顽固性重度癌痛患者，可以选择脊神经或外周神经阻滞麻醉，神经破坏疗法，神经阻断术等。