第三章外科休克病人的护理 一、单选题
1、 下列符合休克早期表现特征的是
A、收缩压12.5kPa(94mmHg)，脉压2.40kPa(18mmHg) B、神志淡漠 C、尿量每小时17毫升 D、皮肤紫绀 E、全身瘀点 答案：A
2、抗休克治疗时观察每小时尿量，以下哪项表示内脏组织灌流合适的最低限度 A、20ml B、30ml C、40ml D、50ml E、60ml 答案：B
3、 下列抗休克药物中，哪种既能可以补充血容量，维持血液胶体渗透压，又能降低血液粘稠度和疏通微循环的是
A、异丙肾上腺素 B、间羟胺 C、低分子右旋糖酐 D、多巴胺 E、去甲肾上腺素 答案：C
4、抗休克的最基本治疗措施是
A、应用血管活性药物 B、扩充血容量 C、纠正酸中毒 D、应用抗菌素 E、增强心功能 答案：B
5、休克早期的血压变化是什么
A、收缩压降低，脉压变小 B、收缩压在正常范围，脉压变小 C、舒张压降低，脉压变大 D、舒张压在正常范围，脉压变小 E、收缩压和舒张压均下降 答案：B
6、对中心静脉压和血压均低于正常值的休克病人，应采取的措施是
A、大量输液，加快滴速 B、控制滴速，减慢输液 C、暂停输液，用强心剂 D、用升压药物 E、机械通气，人工呼吸 答案：A
7、以迅速扩充血容量为目的时，应选用
A、中分子右旋糖酐 B、低分子右旋糖酐落 C、5%GNS D、10%GS E、5%碳酸氢钠 答案：B
8、对休克病人应用血管活性药物时，下列哪项是护理首先应注意的
A、滴速均匀 B、无医嘱不可中断 C、每15分钟测BP、P、R各一次 D、血管收缩药尽量少用 E、血管扩张药必需在血容量补充前提下使用 答案：E
9、所谓有效循环血量是指
A、全身总血量 B、在动脉内的总血量 C、在静脉内的总血量 D、在微循环内的总血量 E、单位时间内通过心血管系统进行循环的血量答案：E 10、休克的概念是
A.是剧烈的震荡或打击 B.是外周血管紧张性降低所致的循环衰竭 C.是机体对外界刺激发生的应激反应
D.是以血压降低、尿量减少为主要表现的综合征
E.是有效循环血量急剧减少使全身微循环血液灌注严重不足，以致细胞损伤、重要器官机能代谢障碍的全身性病理过程 答案：E
11、休克的最主要特征是
A.心输出量降低 B.动脉血压降低 C.组织微循环灌流量锐减
D.外周阻力升高 E.外周阻力降低 答案：C
12、休克早期引起微循环变化的最主要的体液因子是
A.儿茶酚胺 B.心肌抑制因子 C.血栓素A2 D.内皮素 E.血管紧张素Ⅱ 答案：A
13、休克早期交感-肾上腺髓质系统处于
A.强烈兴奋 B.强烈抑制 C.变化不明显 D.先兴奋后抑制 E.先抑制后兴奋 答案：A
14、休克早期动脉血压变化的特点是
A.升高 B.降低 C.正常或略降 D.先降后升 E.先升后降 答案：C
15、休克早期血流量基本不变的器官是 A.心脏 B.肝 C.肾 D.肺 E.脾 答案：A
16、休克早期微循环变化的特征是
A.微动脉端收缩，微静脉端舒张 B.微动脉端收缩，微静脉端不变 C.微动脉端舒张，微静脉端舒张 D.微动脉端舒张，微静脉端收缩 E.微动脉端收缩程度大于微静脉端收缩 答案：E
17、休克期微循环变化的特征是
A.微动脉端收缩，微静脉端舒张 B.微静脉端收缩，微静脉端收缩 C.微静脉端舒张，微静脉端舒张 D.微动脉端舒张，微静脉端收缩 E.微动脉端舒张程度大于微静脉端舒张答案：E 18、休克早期微循环灌流的特点是
A.少灌少流 B.多灌少流 C.不灌不流 D.少灌多流 E.多灌多流 答案：A
19、休克期血中儿茶酚胺的含量
A.高于正常 B.低于正常 C.接近正常 D.可高可低 E.以上都不是 答案：A
20、休克时组织细胞缺血缺氧必然导致
A.高碳酸血症 B.乳酸堆积 C.酮体堆积 D.呼吸性碱中毒 E.代谢性碱中毒 答案：B 二、多选题
1、感染性休克治疗原则正确的是：
A、补充血容量以血浆为主 B、控制感染 C、纠正酸碱失衡 D、血管扩张药物 E、营养支持答案：BCDE
2、关于损伤性休克下列正确的是：
A、属于低血容量性休克 B、适当应用镇静剂 C、制动受伤部位 D、心理护理 E、立即手术答案：ABCD
3、休克病人出现DIC时可以使用：
A、肝素 B、抗纤溶药物C、双密达莫（潘生丁）D、低分子右旋糖酐 E、止血剂 答案：ABCD
4、休克治疗原则正确的是：
A、补充血容量 B、纠正酸碱失衡 C、及早应用血管收缩剂 D、积极处理原发病E、治疗DIC
改善微循环答案：ABDE
5、描述感染性休克下列正确的是：
A、冷休克多见 B、暖休克由革兰阳性菌引起 C、应用激素不宜超过48h D、补充血容量以血浆为主 E、冷休克毛细血管充盈延长答案：ABCE 6、对休克病人采取的急救和运送措施正确的是 A、急救时要注意止痛、止血、保暖、骨折固定
B、汽车运送病人时，应平卧，足向车头，头部位于车位 C、担架搬运时以足部向前，上下坡时尽量保持平衡
D、已发生休克的病人，原则上应就地抗休克治疗，情况稳定后再转运 E、对血容量急性丧失的病人，可穿抗休克库 答案：ABCDE
7、休克期的临床表现为
A、感觉迟钝 B、皮肤出现花纹 C、代谢性酸中毒 D、代谢性碱中毒 E、收缩压降至10.7kpa以下答案：ABCE 8、休克代偿期的微循环变化是
A、微动脉、微静脉收缩 B、动静脉短路开发 C、静脉回心血量增加 D、组织灌注量减少 E、微动脉扩张，微静脉收缩答案：ABCD 9、常用的血管扩张剂包括
A、多巴胺 B、去甲肾上腺素 C、间羟胺 D、异丙肾上腺素 E、东莨菪碱 答案：ADE
10、维持有效循环血量依赖于
A、充足的血容量 B、有效的心搏出量 C、适宜的周围血管张力 D、有效的脉搏 E、尿量
答案：ABC 三、名词解释
1、休克：是机体受到强烈致病因素侵袭，以有效循环血量锐减为共同特征，并导致微循环灌流不足，细胞急性缺氧，代谢紊乱，各重要脏器功能障碍的全身性病理过程。
2、DIC：在休克失代偿期，由于酸中毒时血液具有高凝集特性，血红细胞和血小板易于聚集成微血栓，加上内源性和外源性凝血过程被启动，出现弥散性血管内凝血，称DIC。
3、细胞凋亡：休克时的细胞死亡不仅仅是病理性的，细胞内还存在着控制主动“自杀”的死亡机制，这种细胞死亡称之为细胞凋亡。 四、简答题
1、休克微循环的改变？ 答：（1）微循环收缩期，又称休克代偿期。微循环血量锐减时，血压下降，交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺，末梢血管持续痉挛。（2）微循环扩张期，又称休克抑制期。若休克继续发展，组织细胞缺氧加重，乳酸增多，微动脉和毛细血管前括约肌扩张，而小静脉仍处于收缩状态，结果微循环内血液滞留，静脉压增高，血浆外渗、血液浓缩、血流缓慢。（3）微循环衰竭期，又称休克失代偿期。血液粘稠度不断增加，红细胞和血小板凝集，微血栓形成，甚至引起弥散性血管内凝血。 2、休克的临床表现？ 答：（1）休克早期，相当于微循环收缩期。患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。（2）休克期，相当于微循环扩张期。病人表现为表情淡漠、反应迟钝，口唇发青，四肢冰凉、尿少或根本无尿，血压不断下降，甚至测不出血压。（3）休克晚期，相当于微循环
衰竭期。病人神志不清，甚至昏迷；皮肤、粘膜出现瘀斑及全身多发性出血倾向。 3、低血容量性休克的治疗原则？ 答：（1）补充血容量；（2）病因治疗；（3）纠正酸中毒；（4）应用心血管药物：强心苷，血管活性药物。
4、感染性休克控制感染的主要措施？ 答：（1）处理原发病灶；（2）早期、足量应用抗生素。根据细菌培养和药敏试验的结果，选用有效抗生素；对病原菌尚未确定的可使用广谱抗生素；警惕二重感染。 5、如何正确使用血管活性药物？ 答：（1）血管收缩剂：因可加重组织缺氧，带来不良后果，多不主张单独使用。去甲肾上腺素是治疗感染性休克最为可靠的升压药物。（2）血管扩张剂：能解除小血管痉挛，疏通微循环，增加组织灌流和回心血量，但须在补足血容量的情况下才可使用。 6、休克病人的护理诊断/护理问题有哪些？ 答：（1）有效循环血量不足与失血、失液有关。（2）组织灌流量改变与微循环障碍有关。（3）有心排出量减少的可能与心功能不全有关。（4）有气体交换障碍的可能与ARDS有关。（5）有排尿减少的可能与肾功不全有关。（6）体温异常与感染有关。 7、休克病人的主要护理措施有哪些？ 答：（一）扩容治疗护理：（1）按医嘱给予正确的输液量；（2）合理安排输液顺序；（3）及时调整补液速度；（4）输入高渗溶液时选择较大静脉。（二）用药护理：（1）血管活性药物，一般从小剂量、慢滴速开始；（2）强心苷药物；（3）抗生素。（三）病情监测：意识、皮肤和黏膜颜色、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、中心静脉压、肺毛细血管楔压、实验室检查。（四）一般护理：卧位、维持正常体温的护理、呼吸道护理等。 8、中心静脉压的临床意义有哪些？
答：结合血压的改变，反映右心房内静脉回流量、血容量，心排血功能、静脉张力等情况。若降低时表示血容量不足，过高且有血压下降，提示心功不全。 五、案例分析
1、男性，因脾破裂致失血性休克，急诊行脾切除术。术后病人面色苍白、P120次/分，BP90/76mmHg.根据此情况，请提出目前主要的护理问题和相应的护理措施？ 答：护理诊断及问题
（1）体液不足与失血失液有关
（2）组织灌流量改变与有效循环血量锐减及微循环障碍有关 （3）焦虑恐惧与疾病有关
（4）知识不足缺乏相关疾病知识 （5）潜在并发症休克感染等 护理措施
（1）急救建立静脉通道，及时补液，必要时输血；根据病情做好术前准备。
（2）观察病情变化监测生命体征体温、呼吸、脉搏、血压等，及时发现病情变化，及时处理。
（3）体位绝对卧床休息，不随意搬动病人
（4）做好各种引流管的护理如胃肠减压、留置导尿等 （5）心理护理应关心、体贴和同情病人。可适当解释手术的方式、意义及术中术后的不适，以消除病人对手术的紧张和恐惧。注意与家属、工作单位之间的沟通，以取得更好配合。 2、陈先生，60岁，因剧烈腹痛已2天，伴畏寒发热，巩膜黄染入院。发病前一天进食油腻食物后，感右上腹不适，数小时后发展为剧痛，并向右肩部放射；恶心呕吐，畏寒发热，尿呈浓茶色，巩膜发黄。在当地社区医疗服务站检查发现血压较低，转来本院治疗。病人入院
后，迅速补液，应用抗生素，并用多巴胺等处理。入院后经腹腔穿刺抽出淡黄色浑浊液体；B超检查显示胆囊穿孔、胆总管扩张。虽经快速补充血容量，纠正酸中毒，应用大剂量有效抗生素和皮质激素及维生素K等治疗，休克仍未见好转，初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎合并胆囊穿孔。故行手术治疗，术中发现胆囊穿孔，胆总管明显扩张，行胆囊切除术、胆总管探查、T管引流术、腹腔置引流管。
思考：你作为责任护士，病情观察要点有哪些？术后应着重注意哪些护理？
答：观察要点：注意神志、生命体征、尿量及黄疸的变化。若黄疸逐渐减退，说明病情正趋好转；若黄疸不减或逐日加重，或突然出现黄疸，应该及时与医师联系。观察腹部症状、体征变化。记录腹腔引流的性状和量，以判断有无胆汁漏及出血的发生。观察伤口情况。 术后应注意的护理要点： （1）、饮食手术后1~2天胃肠道功能恢复后进流食，酌情逐渐改为半流食，一般手术后5~7天后可以给低脂普食；适当静脉输液，维持水、电解质及酸碱平衡。 （2）保肝措施继续执行手术前的保肝措施。
（3）控制感染遵医嘱手术后继续使用抗生素及甲硝唑。
（4）T形管引流的护理①妥善固定，防止滑脱，避免引起胆汁性腹膜炎 ②保持无菌，防止逆行感染每天更换引流袋，并检查有无破损，注意无菌操作，平卧时引流袋应低于腋中线，防止胆汁逆流造成逆行性感染。③观察与记录观察记录胆汁引流液颜色、性质、量、有无鲜血或碎石等沉淀物，同时注意观察体温及腹痛情况、大小便颜色及黄疸消退情况。④拔管的护理术后12～14天拔除t型引流管，其拔管指征为：黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管后1周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有无黄疸和腹痛发作，以及时处理。
第三章 外科休克病人的护理
