职工个人职业健康监护档案

编 号

职工个人职业健康监护档案

姓 名 性 别 出生日期 工作单位 建档日期 身份证号码

1

职工个人职业健康监护档案目录

一、职业史、既往史和职业病危害接触史； 二、相应作业场所职业病危害因素监测结果； 三、职业健康检查结果及处理情况； 四、职业病诊疗等相关资料

2

一、职业史、既往史和职业病危害接触史

（一）既往病史 （二）既往职业病诊断情况：

病 名 诊断日期 诊断单位 是否治愈 （三）职业史和职业病危害因素接触史 起止时间

车间 工种 有害因素 防护措施 3

二、作业场所职业病危害因素检测情况表

作业场所名称 检测日期 检测结论 检测机构 复测 日期 复测结论 复测 机构 4

三、职业健康检查结果及处理情况

注：附历年职业健康体检表及相关处理资料。 5