营养评定量表

Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)

PG-SGA评分工作表

工作表-1 体重丢失的评分

评分使用1月体重数据, 若无此数据则使用6月体重数据. 使用以下分数积分, 若过去2周内有体重丢失则额外增加1分.

1月内体重丢失 10%或更大 5~% 3~% 2~% 0~% 分数 4 3 2 1 0 6月内体重丢失 20%或更大 10~% 6~% 2~% 0~% 评分（Box 1）

工作表-2 疾病和年龄的评分标准

分类 分数 cancer 1 AIDS 1 肺性或心脏恶病质 褥疮、开放性伤口或瘘 创伤 年龄≥65岁 1 1 1 1 评分（Box 5）

工作表-3 代谢应激状态的评分

应激状态 发热 发热持续时间 糖皮质激素用量无（0） 无 无 轻度（1） ~℃ <72hrs 中度（2） ~℃ 72hrs 高度（3） ≥℃ >72hrs 无 （强的松/d） <10mg 10~30mg ≥30mg 评分（Box 6）

工作表-4 体格检查 脂肪 眼窝脂肪垫 三头肌皮褶厚度肋下脂肪 肌肉 颞肌 肩背部 胸腹部 四肢 体液 踝部水肿 骶部水肿 腹水 总体消耗的 0 主观评估 1 2 3 无消耗：0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 轻度消耗：1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 中度消耗：2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 重度消耗：3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 评分（Box 7）

工作表-5 PG-SGA整体评估分级 A级 营养良好 中度或可疑营养不良 1月内丢失5%（或6体重 无丢失或近期增加 月10%）或 不稳定或不增加 无不足或 营养摄入 近期明显改善 无或近期明显改善 营养相关的症状 摄入充分 无不足或 功能 近期明显改善 加重Box 4 明显加重Box 4 明显营养不良体征 无消耗或慢性消耗但体格检查 近期有临床改善

肉消耗 耗、水肿 轻~中度皮下脂肪和肌如严重的皮下组织消Box 3 中度功能减退或近期Box 3 严重功能减退或近期存在营养相关的症状 存在营养相关的症状 确切的摄入减少 严重摄入不足 严重营养不良 1月内>5%（或6月>10%）或 不稳定或不增加 B级 C级 病人提供的主观整体营养状况评量表

Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)

PG-SGA病史问卷表

PG-SGA设计中的Box 1~4由病人来完成, 其中Box 1和3的积分为每项得分的累加, Box 2和4的积分基于病人核查所得的最高分.

1. 体重（见工作表1） 2. 膳食摄入（饭量）

我现在的体重是 公斤 我的身高是 米 1个月前我的体重是 公斤 6个月前我的体重是 公斤 最近2周内我的体重： □ 下降（1） □ 无改变（0） □ 增

加（0） 与我的正常饮食相比，上个月的饭量：□ 无改变（0） □ 大于平常（0） □ 小于平常（1） 我现在进食： □ 普食但少于正常饭量（1） □ 固体食物很少（2） 3. 症状 4. 活动和功能 最近2周我存在以下问题影响我的饭量： □ 没有饮食问题（0） □ 无食欲，不想吃饭（3） □ 恶心（1） □ 呕吐（3） □ 便秘（1） □ 腹泻（3） □ 口腔疼痛（2） □ 口腔干燥（1） □ 味觉异常或无（1） □ 食物气味干扰（1） 上个月我的总体活动情况是： □ 正常，无限制（0） □ 与平常相比稍差，但尚能正常活动（1） □ 多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12小时心（2） □ 活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3） □ 卧床不起，很少下床（3） Box 1－4的合计评分（A）： 5. 疾病及其与营养需求的关系（见工作表2） 所有相关诊断（详细说明）： 原发疾病分期：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 其他 年龄 评分（B）： 6. 代谢需要量（见工作表3）

总体评量（见工作表2） A级 营养良好 B级 中度或可疑营养不良

PG-SGA总评分 评分A+B+C+D 病人姓名: 年龄: 住院号: 临床医生签名 记录日期: 营养支持的推荐方案 根据PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。 0-1 此时无需干预，常规定期进行营养状况评分 2-3 有营养师、护士或临床医生对病人及家属的教育指导，并针对症状和实验室检查