纤维支气管镜肺灌洗联合无创正压通气治疗重症肺部感染
疗效观察
姜克家 潘华琴 顾艺难 丁明东 秦少云
【摘 要】【摘要】 目的 探讨纤维支气管镜肺灌洗联合无创正压通气NIPPV对重症肺部感染的治疗效果。方法 对14例重症肺部感染患者在综合治疗的基础上行NIPPV和纤维支气管镜肺灌洗。监测患者生命体征、动脉血气分析，对治疗前、后各项监测指标及临床情况进行对比分析。结果 大部分患者治疗后取得良好效果，pH值正常、PaO2上升、PaCO2下降，ACS评分降低，外周血白细胞下降至正常，胸片明显改善。结论 纤维支气管镜肺灌洗联合NIPPV治疗重症肺部感染是安全可行的，临床疗效肯定。 【期刊名称】临床肺科杂志 【年(卷),期】2013(018)001 【总页数】2
【关键词】【关键词】 纤支镜肺灌洗;无创正压通气;重症肺部感染
重症肺部感染是临床较常见的急危重症之一，多为一些致病力强的细菌或多种耐药性菌及混合感染所致，病情进展快死亡率高。近年来，由于抗生素的滥用及细菌谱的变化，重症肺部感染的发病率有逐年上升的趋势，单纯使用抗生素等常规治疗疗效差。有研究表明，应用纤支镜肺泡灌洗治疗重症肺部感染取得较好的临床效果［1］，必要时注入抗生素或抗炎药物，可提高治愈率［2］。近年来，我们在对重症肺部感染行常规抗感染、支持等治疗的基础上，联用无创正压通气(NIPPV)和纤支镜肺灌洗治疗，疗效肯定。现报道如下。
资料与方法
一、收集2010年8月～2012年7月在我院行纤支镜肺灌洗联合无创正压通气治疗的重症肺部感染患者14例。男9例，女5例，年龄41～79岁，平均(65.7±6.92)岁。其中慢阻肺6例，重症肺炎3例，先天性肺囊肿2例，支气管扩张症2例，肺癌术后1例。病程2～14天不等，临床主要表现为发热，咳吐大量脓性痰等。所有患者入院后查动脉血气分析均提示为Ⅱ型呼吸衰竭，所有患者在病情严重程度、营养状况等方面无显著差异，均无纤支镜肺灌洗的禁忌证。 二、治疗方法
患者入院均常规经验性应用抗生素抗感染、雾化吸入支气管舒张药、氨溴索祛痰、经鼻或口腔吸痰、氨茶碱解痉平喘、动脉血气分析二氧化碳分压大于80 mmHg者，予无创呼吸机辅助通气等，效果不明显，在上述治疗的基础上行纤支镜肺灌洗，必要时局部抗生素灌注治疗。治疗前向家属讲明纤支镜肺灌洗治疗的目的、风险性，取得患方同意并签署同意书。术前禁食禁水4～6 h。术前采用美国伟康公司BiPAP呼吸机行无创正压通气(NIPPV)，S/T模式。NIPPV参数:吸气相压力8～20 cm H2O，呼气相压力4～5 cm H2 O。术中暂停NIPPV，鼻导管高浓度给氧，监测血压、心电图、氧饱和度。患者去枕平卧头后仰，2%利多卡因雾化吸入或鼻腔内注入，必要时静脉给予咪达唑仑镇静，剂量为0.02～0.1 mg/kg。使用Olympus BF-P40型纤支镜逐级观察吸除气管、主支气管、各叶段支气管分泌物，收集痰液送培养和药物敏感实验、涂片革兰氏染色查细菌。然后将支气管镜楔入据胸部影像学检查确定的肺感染病灶所在的肺段或亚段开口，从活检孔通过注射器快速注入37.0℃无菌生理盐水逐肺段灌洗，每次灌注后采用低压吸引器轻轻间断吸引(50～100 mmHg)，尽量完全
吸除分泌物和灌洗液，总灌洗量不大于300 ml。灌洗完毕后用敏感抗生素溶液留驻炎症较重的部位。术后继续予NIPPV。 三、观察指标
所有患者均在治疗前、治疗后4 h测定动脉血气(PaO2、SaO2、PaCO2、pH)，所有动脉血气均在未使用 NIPPV治疗的情况下测定。治疗第4天，测定血清白细胞和中性粒细胞率。第7天复查胸部影像学检查。疗效判定标准参照文献［3］:①显效:痰量明显减少及肺部啰音明显减少或消失，痰液黏稠度明显降低，体温正常，外周血白细胞计数正常，X线或CT检查肺部炎症阴影大部分或基本吸收;② 有效:痰量及痰液黏稠度较前好转，肺部啰音减少，体温降低或正常，外周血白细胞计数较治疗前降低，CT显示肺部阴影有吸收;③ 无效:体温仍发热或不升，咳嗽、咳痰症状无减轻或加重，肺部啰音无变化，胸片肺部病灶无吸收好转;总有效=显效+有效。
四、统计学方法 采用SPSS 13.0统计学分析软件包进行数据处理，计量数据采用表示，检验方法采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
结 果
一、经纤支镜肺灌洗联合NIPPV治疗后患者动脉血气分析等指标较治疗前有明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。 二、临床疗效
14例患者都行一次纤支镜肺灌洗术，灌洗过程中及灌洗后未发生严重的并发症 如大咯血、窒息和致命性心律失常等。灌洗时患者均有不同程度的血氧饱和度下降，心跳加快等，经暂停操作、加大吸氧浓度后改善。灌洗后大部分患者肺部体征均有不同程度改善，第二天日痰量减少且易排出。8例患者(占57.14%)
于3天内体温降至正常，体温超过38.5℃的高热患者术后体温下降明显。大部分患者经肺灌洗后，胸部影像学复查肺部炎症均明显吸收，血清白细胞明显下降，1例因多脏器功能衰竭死亡。本组患者显效11例，有效2例 ，无效1例，总有效率92.86%。
讨 论
重症肺部感染是内科难治性疾病之一，多由于长期局部支气管黏膜充血水肿分泌物或脓栓阻塞或引流不畅引起［3］。由于支气管解剖，病变组织纤维化及包裹形成，痰脓液的理化性质，病人的体质差及并发症等因素，病人咳嗽反射弱，排痰无力，痰脓液引流不畅，甚至痰栓阻塞支气管致局限性肺不张，使肺有效通气面积进行性减少，通气血流比例失调，同时气道阻力增加，易致呼吸肌疲劳，结果导致机械通气时间延长和撤机困难［2］。常规治疗重症肺部感染的措施主要是全身应用抗生素、排痰等，大部分均能取得较好的疗效，少部分病例却效果不显著［4］。对呼吸道分泌物较多的重症肺部感染的治疗除了抗生素的使用外，加强排痰、改善肺通气也是至关重要的措施。但对于咳嗽能力受限、痰液引流困难的患者，普通吸痰有一定的缺陷。另外，全身静脉使用抗生素时，由于肺部病灶局部抗生素浓度低，感染很难短期得到控制，痰液引流不畅，致缺氧和二氧化碳潴留进一步加重，甚至出现呼吸衰竭而危及患者生命。近年NIPPV临床应用广泛，NIPPV能够有效改善肺通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，同时避免了有创通气所致的严重并发症如血流动力学改变、呼吸机相关肺炎等，但NIPPV使用时，患者饮水减少，会进一步致排痰不畅。因此，有效清除气道分泌物、痰栓等气道阻塞物，保持气道通畅，对充分发挥NIPPV的治疗作用，改善肺通气和换气功能显得尤为重要应用。
纤支镜可直视病灶部位，准确清除气道内炎性分泌物，其目标性强，损伤小，避免了常规吸痰管吸痰的盲目性，吸痰效率高［5］。本研究利用纤支镜肺灌洗联合NIPPV治疗重症肺部感染，总有效率92．86%，疗效肯定。纤支镜灌洗联合NIPPV治疗重症肺部感染使患者痰液得到充分引流，气道通畅，同时NIPPV能缓解患者呼吸肌疲劳，使其对改善肺通气、纠正缺氧和二氧化碳潴留的作用得到充分发挥。同时纤支镜灌洗时可针对病灶所在的部位重点进行灌洗，注入化痰及抗菌药物，还可根据痰标本培养结果，指导抗生素的使用，这是单纯全身使用抗生素所不能完全达到的［6］。
综上所述，本研究采用纤支镜灌洗联合NIPPV治疗重症肺部感染，可使呼吸道分泌物充分引流，气道畅通，缓解呼吸肌疲劳，能迅速纠正缺氧，解除通气功能障碍，临床治愈率大幅提高且安全性高。纤支镜灌洗联合NIPPV治疗重症肺部感染是安全可行的，疗效肯定，值得在临床推广应用。 参考文献
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纤维支气管镜肺灌洗联合无创正压通气治疗重症肺部感染疗效观察
