中科院地球环境所 年攻读博(硕)士学位研究生体格检查表
报考专业： 姓 名 性别 民族 出生年月 婚否 文化程度 职业 半身一寸脱帽照片 体检医院骑缝章 籍 贯 原毕业学校或工作单 位 既往病史 考生本人通信地址 联系 电话 （以上由考生本人如实填写） 裸眼左 矫正左 矫正度数： 视力 右 矫正度数： 色觉彩色图案及编码 眼病 五官耳 听力 科 鼻 嗅觉 面 部 口腔 唇 其他 身 高 厘米 体 重 外科 淋 巴 四 肢 关 节 甲状腺 右 米 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 牙 齿 公斤 其 它 皮 肤 脊 柱 医师意见 （签字） 左 检查 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 米 耳 疾 医师意见 （签字） 1.眼科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 视力 右 眼 其他血压 毫米 汞柱 心率 （次/分） 医师意见 （签字） 发育状况 内 科 心脏及血管 肺及呼吸道 神经及精神 医师意见 血常规 尿常规 肝 腹部器官 脾 化验检查 （要附化验单据） （签字） 肝 功 （含丙氨酸氨基转氨酶） 医师意见 （签字） 医师意见 （签字） 胸部放射线检查 心电图检查 体检结论 负责医师签字： （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章） 复审单位签字： （盖章） 复审意见 备 注 体检日期： 年 月 日
中国科学院 年攻读博士学位研究生体格检查表
