编号：
劳动者职业健康监护档案
单 位：
姓 名：
建档日期：
辽宁省安全生产监督管理局 制
说 明
一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。 二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
三、劳动者职业健康监护档案内容包括：
1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况 ；
2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史； 3、历次职业健康检查结果及处理情况； 4、职业病诊疗资料；
5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。
四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。
五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。
六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。 七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。
八、档案续填表格应按原版印刷。
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一、基本情况
姓 名 出生年月 婚姻状况 性 别 籍 贯 文化程度 照片 （2寸） 初次参加工作时间 联系电话 家庭住址 到本单位工作时间 身份证号码 现工作单位 车间/部门 岗位/工种 接触职业病危害因素名称 既往病史（填写重大疾病） 家族疾病史 月经史及生育史（女职工填写） 嗜好 上岗前职业健康检查时间 上岗前职业卫生培训时间 用人单位签章 本人签名 年 月 日 年 月 日 二、劳动者职业史和职业病危害接触史
起止日期 工作单位 车间 岗位/工种 接触职业病 危害因素名称 个人防护用品 证明人 配备及佩戴情况 （班长、工友）
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三、历次职业健康检查结果及处理情况
期间（在对应栏中划√） 体检日期 岗前 岗中 离岗 应急 体检针对的职业病危害 因素名称 检查结论 处理结果 告知本人 （签字） 历次职业健康检查报告原件附后。
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劳动者职业健康监护档案
