《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》要点

《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》要点

卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，出生后大多数人原发隔和继发隔相互靠近、粘 连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若未融合则形成卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。

1 卵圆孔未闭的解剖特征

解剖上，原发隔为纤维样组织，薄、摆动大，继发隔为肌性组织，较厚。当慢性或短暂右心房压力升高超过左心房压力时，左侧薄弱的原发隔被推开，出现右向左分流（RLS）。

2 卵圆孔未闭的超声诊断

PFO主要通过超声诊断，包括经胸超声心动图 、经食管超声心动图和对比增强经颅 多普勒超声声学造影（cTCD）等来检查。

2.1 经胸超声心动图和经胸超声心动图声学造影

成人因受各种因素如肥胖、肺气过多等的影响， 经胸超声心动图对PFO检出率较低，难以准确测量PFO的大小。经胸超声心动图声学造影（cTTE）检查，可了解有无 RLS。

2.2 经食管超声心动图和经食管超声心动图声学造影 经食管超声心动图可清楚观察房间隔解剖结构，是诊断PFO的“金标准”和首选方法。通常根据经食管超声心动图测量PFO的大小，将PFO分为大PFO（≥4.0mm）、中PFO（2.0～3.9mm）和小PFO（≤1.9mm）三种类型。根据PFO的结构特征，可将其分为简单型PFO和复杂型PFO两种类型。简单型PFO的特征为：长度短（<8mm）、无房间隔瘤、无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网、无肥厚的继发间隔（≤6 mm）及不合并房间隔缺损。不能满足上述条件为复杂型PFO。

2.3 对比增强经颅多普勒超声声学造影

cTCD 则是通过在静息状态及 Valsalva 动作后注 射激活生理盐水，观察颅脑循环出现气泡的多少判 断 RLS。

3 卵圆孔未闭与反常栓塞

大部分人群的 PFO 为“良性 ”，没有任何影响。 但是，PFO 可增加血凝块（例如来自于下肢深静脉 的栓子 ）从右心系统进入到左心系统，从而进入动 脉循环而造成体循环栓塞的风险。若脑动脉系统发 生栓塞，则表现为脑卒中或 TIA。这种血栓或化学 物质通过特殊通道，从右心系统进入左心系统导致 体循环栓塞的现象，称为反常栓塞。

4 卵圆孔未闭与不明原因脑卒中

4.1 不明原因脑卒中CS指经现代化的各种检查手段广泛评估仍找不到病因的脑卒中，是一项排除性诊断。

4.2 卵圆孔未闭与不明原因脑卒中相关联的依据

4.3 封堵卵圆孔未闭预防脑栓塞复发

5 卵圆孔未闭和不明原因脑卒中相关联的临床评估

5.1 卵圆孔未闭与不明原因脑卒中相关联的临床线索

临床上对于年轻人（<55岁）、缺乏易患因素，突然出现的脑卒中应怀疑PFO为其病因。常见的临床线索为：（1）长时间的空中旅行或自动驾驶；（2）长期制动；（3）脑梗死前有类似 Valsalva 动作，如体力活动后、洗浴或抬重物等；（4）中心静脉置管后出现脑栓塞症状；（5）同时体循环和肺循环栓塞；（6）其他：有偏头痛、呼吸睡眠暂停综合征病史等。

5.2 评估静脉血栓栓塞因素

反常栓塞的血栓来源主要为静脉血栓，如下肢静脉、盆腔静脉等。

有明确的DVT病史，或DVT后肺栓塞表现，若同时或DVT/肺栓塞后发生脑卒中，合并有PFO存在，则认为该PFO为“病理性”。另外，雌激素、妊娠、外科手术后、右心或置入器械表面血栓者，其反常栓塞的风险同样增加。高凝状态，特别是遗传性高凝状态也是血栓来源的一个重要因素。PFO与CS常见的临床危险因素见表1。

5.3 评估卵圆孔未闭的解剖学危险因素

PFO的解剖学特征若合并以下几点，则属“高危”PFO： PFO合并房间隔瘤、PFO较大、PFO有静息RLS或大量RLS、长隧道PFO、PFO合并下腔静脉瓣>10mm或希阿里氏网。

6 药物治疗预防卵圆孔未闭脑栓塞事件复发

完成PFO的诊断评估后，对CS/TIA 的患者可进行药物治疗。对于初发临床事件，无解剖学/临床危险因素，推荐合适的药物治疗。阿司匹林与华法林 孰优孰劣尚无定论，推荐抗血小板治疗[阿司匹林3～5 mg/（kg·d）或氯吡格雷75mg/d]作为首选治疗。在进行抗血小板治疗情况下，仍发生脑卒中或出现脑卒中复发者，若有封堵禁忌或患者拒绝封堵手术者，应采取抗凝治疗来代替抗血小板治疗。

尽管药物治疗无手术风险，但需长期治疗。出血是其最主要的并发症，患者的依从性差为其缺陷。

7 卵圆孔未闭封堵治疗预防脑栓塞事件复发

7.1 适应证和禁忌证

适应证： （1）CS/TIA合并PFO，有1个或多个PFO的解剖学高危因素；（2）CS/TIA合并PFO，有中～大量RLS，合并1个或多个临床高危因素；（3）PFO相关脑梗死/TIA，有明确DVT或肺栓塞，不适 宜抗凝治疗者；（4）PFO相关脑梗死/TIA，使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；（5）CS或外周栓塞合并PFO，有右心或植入器械表面血栓；（6）年龄>16岁（有明确反常栓塞证据者，年龄可适当放宽）。

相对适应证： （1）CS/TIA合并PFO，有下肢静脉曲张/瓣膜功能不全；（2）PFO伴颅外动脉栓塞；（3）正在使用华法林治疗的育龄期妇女伴PFO，中～大量RLS，有怀孕计划，既往发生过CS者。

禁忌证： （1）可以找到任何原因的脑栓塞；（2）抗 血小板或抗凝治疗禁忌，如3个月内有严重出血情况，明显的视网膜病，有其它颅内出血病史，明显的颅内疾病；（3）下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，