2020急性缺血性卒中静脉溶栓治疗研究新进展（完整版）
卒中是全球第二大死亡原因，是导致我国成人死亡和残疾的首位原因，其中71%为缺血性卒中。2019美国心脏学会（American Heart Association，AHA）/美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）指南[更新了对缺血性卒中静脉溶栓的推荐，除了对发病3 h内、3～4.5 h的患者溶栓推荐外，新增了对醒后或发病时间不明卒中患者（在发现症状后4.5 h内，MRI-DWI阳性且FLAIR阴性的条件下）溶栓推荐。
本文回顾了25年来静脉溶栓的发展历程，并综述静脉溶栓治疗的最新研究进展，即组织窗评估的影像学方法、静脉溶栓的药物选择及未来发展前景，希望能为急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的临床实践提供参考。
静脉溶栓的发展历程
1995 年发 表在NEJM上的美国国立神经疾病和卒中研究院急性卒中静脉溶栓试验（National Institute for Neurological Disorders and Stroke，NINDS） 证实了急性缺血性卒中静脉溶栓的有效性和安全性，从此开启了卒中血管再通治疗的新纪元。近年来随着影像技术的发展和临床研究的开展，静脉溶栓治疗由时间窗理念逐渐扩展到组织窗（表1）。2019年发表的急性缺血性卒中患者静脉溶栓扩展时间窗研究（Extending the Time for Thrombolysis in Emergency
Neurological Deficits，EXTEND）结果证实了基于多模影像筛选的超时间窗溶栓的有 效性和安全性，每治疗11例发病在4.5～9 h或者醒后卒中且伴有影像不匹配的患者就有1例可获得良好功能预后。Campbell等对平面回波成像指导的溶栓评价试验（Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial，EPITHET）、欧洲协作性急性卒中溶栓试验-4（European Cooperative Acute StrokeStudy 4，ECASS-4）、EXTEND试验等进行Meta分析，得出了相似的结论，即每治疗14例醒后卒中或者发病在4.5～9 h且伴有影像不匹配的患者就有1例可获得良好功能预后。基于该研究结果，该领域学者普遍认为静脉溶栓时间窗应该从4.5 h扩展到9 h，前提是患者能够进行多模影像的检查并存在符合溶栓要求的组织窗。
组织窗的理论基础——缺血半暗带
脑细胞首先需要维持细胞膜的稳定，然后才能传递信息，这两种活动需要的能量和脑血流有不同的阈值，高阈值代表可逆性膜功能损伤（电衰竭），低阈值代表不可逆膜功能损伤和形态损伤（细胞能量衰竭），处于高低阈值之间的脑组织就是缺血半暗带。PET是目前判断缺血半暗带的金标准，根据脑组织缺血程度不同，可分为中心梗死区、弥散异常区、灌注异常区和最外层良性缺血区。Chung等证实了良好缺血半暗带与患者功能独立结局显著相关，即使是延迟的血管再通，这种相关性依然显著。然而，PET虽然是金标准，但价格昂贵，临床难以
推广。因此，临床上常常以CTP和磁共振灌注成像作为判定缺血半暗带的标准。最新指南推荐，如果超时间窗（6～24 h）或发病时间不明，强烈推荐采用灌注成像（CTP或PWI）评估核心梗死区和缺血半暗带。目前，临床最常用的定量评估缺血半暗带的影像学检查方法主要有CTP、DWI、PWI、FLARE、T2WI等。
不同检查手段对半暗带有不同的参数评估阈值。在CTP灌注参数中，核心梗死区的脑血容量（cerebral blood volume，CBV）（每100 g脑组织的血流毫升数）、脑血流（cerebral blood flow，CBF）（1 min内每100 g脑组织所流经的血流量）均下降，但半暗带组织CBV下降后可通过扩张小动脉来代偿，使相应的CBF下降而CBV保持不变甚至增加，因此CBF下降而CBV轻度升高为半暗带区。根据不同的后处理软件，大多数研究用于定义梗死核心的CBF阈值为30%～45%。其中大部分研究中常用的是CBF阈值＜30%的正常脑血流，具有较高的特异性，其他CBF阈值如＜38%[13]和35%等各有优劣；而造影剂达峰时间Tmax＞6 s的区域为公认的低灌注区；Tmax＞6 s的区域减去CBF＜30%的区域就是半暗带区。最近，Martins等报道，由于“幽灵梗死核心”（ghost infarct core）（初始梗死核心减去最终梗死体积的差异区＞10 mL）的存在，在极早时间窗内和快速完全再灌注的患者中，CTPCBV可能高估了入院时的梗死核心。Boned等发现CTP在38％的患者中高估了10 mL以上的梗死核心，Geuskens等也观察到，与DWI相比，CTP有高估梗死核心的可能性。因此，基于CTP决定再灌注治疗策略可能会剔除部分仍可受益的患者。
2020急性缺血性卒中静脉溶栓治疗研究新进展(完整版)
