连云港市第一人民医院灌南分院
病历质量检查制度
1 病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病例在医疗教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。
2 病历质量检查是根据《江苏省病历书写规范》四版规定，定期抽取一定数量的住院/出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。
3 病历质量检查的重点内容包括: 3.1 病历资料的完整性。 3.2 病历完成的及时性。
3.3 字迹是否清晰，表述是否准确。 3.4 知情同意谈话、签字的规范性。 3.5 重要讨论、会诊和查房内容的纪录。 4 病历质量检查的组织形式 4.1 住院病历检查:
a 医疗病历检查:科病案质控医师每月抽查本科所有床位医生二份病历，经 科主任审签后，将所查的病历号及检查结果报医务部，医疗组长全面负责本组病历
的日常检查。
b 麻醉会诊单/麻醉纪录单检查:麻醉科主任组织每月抽查15份纪录单并将 所查的病历号报医务部;
c 护理病历检查:各护理单元护士长每周一次对住院病人护理病历进行检查。 4.2 出院病历检查:
a 病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查;
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b 床位医生必须在病人出院后三个工作日内(节假日顺延)完成住院病历; 对没有按时完成的病历，相关医生在接到病案室限期完成的通知后3天，仍无特殊
理由而未完成者，病案室将上报医务部。
c 科病案质控医师应对照江苏省病历书写规范，每月最少三次，到病案室检 查本科室、医疗组的病历，每次应将检查的病历号登记并签到，发现问题后立即通
知相关责任人及科主任，科主任应负责监督科病案质控医师的工作，每月科主任应
抽查其中的五份病历，并将抽查的病历号上报医务部，对于不能履行。 d 院病史质量控制委员会成员负责全院病史的终末质量控制，每月在规定时 间前到病案室检查全院的重点病历,每次将发现的问题及检查的病历号上报医务部。 4.3 门诊病历检查:医务部门诊办公室每月抽查一定数量的各科门诊病历。 4.4 开展病案质量书写竞赛:参赛范围为全体主治医师、住院医师，每名参赛者各自荐
2份病历，由院病史质量控制委员会成员按住院病历质量评定标准进行评价并打分，
优胜者进行病案展示并给予奖励。 5 病历质量检查信息反馈:
5.1 医务部负责核查未及时完成出院病历的床位医生情况，核实后予通报批评，对于
屡次发生者报院考核委员会。对于不能履行质控医师职责，每月到病案室检查病史
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次数少于3次者，由医务部将相关科主任名单汇报院部，并在年终考核中体现。 5.2 每月一次在行政会上公布病历检查小组检查情况，并将具体情况反馈给科主任。
科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并
检查措施落实情况。
5.3 对于经院病史质量控制委员会核实的乙、丙级病历(病史质量评分低于84分)
的相关人，除通报批评外，直接报院考核委员会。
5.4 科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，
并检查措施落实情况。
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