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天津医科大学影像 7 年制 2006 级 PP： “伤心伤肝伤肺伤神” “容易吗” 老师画的重点“☆☆☆” MRI 人体正常组织和病理组织的信号强度 T1WI T2WI 正常组织 病理组织 脑白质 中高 中低 水肿 脑灰质 中低 中高 含水囊肿 脑脊液 低 高 亚急性血肿 脂肪 高 中高 瘤结节 骨皮质 低 低 钙化 T1WI 低 低 高 中低 低 T2WI 高 高 高 中高 低 中枢神经系统 一 引 言 二 检查方法 三 正常影像学表现 （一）头颅Ｘ线平片 ①头颅大小与形状 ②颅骨骨质、密度与结构 ③颅缝与囟门 ④颅壁压迹 脑回压迹 脑膜中动脉压迹 蛛网膜颗粒压迹：额顶骨矢状窦的两旁、距中线 2～3cm 的范围内，大小变异很大 板障静脉压迹：颅顶骨多见，10 岁前少见 导静脉压迹：乳突后方导入乙状窦 ⑤颅底 前、中、后颅凹 蝶鞍构成形状大小 岩骨与内耳道： 1/3 不对称，＜ ⑥颅内非病理性钙化 松果体钙化，10 岁前少见，成人 40%显影 大脑镰钙化 床突间韧带钙化（桥形蝶鞍） 侧脑室脉络丛钙化 其他：基底节区、小脑齿状核、岩床韧带 （二）头颅ＣＴ图像 （三）头颅ＭＲＩ图像 （三） 颈内动脉分为岩段、海绵窦段、前膝段、床突上段和终段。 （四）脑质信号异常 长 T1、长 T2：大多数病变 长 T1、短 T2：动脉瘤、AVM、钙化 短 T1、长 T2：亚急性血肿、脂肪 短 T1、短 T2：急性血肿、黑色素瘤 常见病的ＣＴ、ＭＲＩ ＣＴ、ＭＲＩ表现 四 常见病的ＣＴ、ＭＲＩ表现 （一）急性外伤性颅内出血 脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤。 脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤。 ＣＴ为首选检查方法。分类： --急性硬膜外血肿 --急性硬膜下血肿 --急性脑内血肿 ＭＲＩ出血信号与血液成分有关，急性期Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ多为等信号。 １急性硬膜外血肿 ? 颅骨内板下方梭形均匀高密度影。 ? 血肿与脑表面接触缘清楚。 ? 不跨颅缝。 1 / 61
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天津医科大学影像 7 年制 2006 级 PP： “伤心伤肝伤肺伤神” “容易吗” 老师画的重点“☆☆☆” ? 常有轻微占位表现。 ? 常发生于受伤部位。 ２急性硬膜下血肿 ? 颅骨内板下方新月形均匀高密度影。 ? 血肿范围较大，多跨越颅缝，厚度较薄。 ? 常有明显占位表现。 ? 常发生于对冲伤部位。 ３急性脑内血肿 ? 脑内类圆形或不规则形均匀高密度影，轮廓清楚。 ? 血肿周围有低密度水肿带。 ? 依血肿大小及水肿情况可有程度不等的占位表现。 4 硬膜下积液： 定义）subdural fluid accumulation 硬膜下积液： 定义） （ 是外伤后引起小的蛛网膜破损或撕裂，形成活瓣，脑脊液进入硬膜下腔不能回流而形成，也可能是硬 膜下血肿吸收后所致。 （二）脑卒中 急性期首选ＣＴ检查。 急性期首选ＣＴ检查 ＣＴ检查 分类：出血性和缺血性。 非出血性病变，需进一步明确时，可再行ＭＲＩ检查。 １高血压性脑出血 X-ray Finding：较小血肿：无变化。较大血肿：血管移位、拉直等占位性征象 CT 分型： （依其发生部位） 1 内侧型：出血位于内囊内侧 2 外侧型：出血位于内囊外侧 3 混合型 4 皮质下型 5 小脑型 6 脑干型 CT Finding：急性期（<1w） ： （1）密度：均匀高密度影，CT 值多 60～80hu，≤94hu （2）形态：呈边界清楚的肾形、类圆形或不规则形 （3）周围水肿带：宽窄不一 （4）占位效应：明显，严重时形成脑疝 （5）可破入脑室/蛛网膜下腔 （6）可引起脑积水 吸收期（2w～2m） ： 1 密度：高密度血肿向心性缩小且密度减低，呈“溶冰征” ，4W 呈等或低密度； 2 形态：原形态，血肿边缘模糊； 3 周围水肿：逐渐减轻； 4 占位效应：逐渐减轻； 5 增强扫描：环状强化。 囊变期（>2m） ： 1 密度：血肿吸收，较小血肿由胶质和胶原纤维愈合；较大血肿则残留大小不等的囊腔，呈脑脊液密度； 2 形态：基底核的残留囊腔多呈条带状或新月状； 3 周围水肿：消失； 4 占位效应：消失，且周围伴有不同程度的脑萎缩表现，称负占位效应； 5 增强扫描：无强化。 MRI Finding： 急性期（＜3d） T1WI 等信号，T2WI 低信号。此期血肿主要为去氧血红蛋白。 由于铁在 RBC 内外分布不 ： 均匀， 造成体系内磁化率不均匀， 局部磁场不均匀从而引起质子去相位， 并非由去氧血红蛋白的顺磁作用， 故只影响 T2 驰豫时间而不影响 T1 亚急性期（3d～4w） （1）3d～5d：T1WI 开始出现高信号，由周边开始，逐渐向内发展，而 T2WI 仍为低信号。这是由去氧血红 蛋白逐渐变为高铁血红蛋白（顺磁作用） ，使 T1 缩短。而细胞内高铁血红蛋白不影响 T2 时间，故 T2WI 仍 为低信号 （2）6d～8d：T1WI 和 T2WI 高信号。由于 RBC 溶解，其内外磁化率差异已不复存在，缩短 T2 的因素消失， 而 RBC 外高铁血红蛋白使 T2 延长、T1 缩短 （3）增强扫描：环状强化，出现时间和机理与 CT 相同 慢性期（≥4w） ： （1）血肿信号：长 T1、长 T2 信号； 2 / 61
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天津医科大学影像 7 年制 2006 级 PP： “伤心伤肝伤肺伤神” “容易吗” 老师画的重点“☆☆☆” （2）血肿周边低信号环：T2WI 像上，血肿与水肿之间出现的条状低信号环，为含铁血黄素沉着，再一次 引起磁化率异常，缩短 T2 之故。 T1WI 含氧 Hb 脱氧 Hb 细胞内 MetHb 细胞外、稀 胞外、 释 MetHb 含铁血黄 素、铁蛋白 等或低 等 高 高 低 T2WI 高 极低 极低 高 低 ２缺血性脑梗塞 1）脑动脉闭塞性脑梗死的影像表现： 脑动脉闭塞性脑梗死 X-ray Finding 血管造影： 1 特征：早期见血管闭塞，见于 50%病例。 2 其它：病变区血流缓慢、循环时间延长、动脉排空延迟，出现逆行血流或无灌注区、动静脉短路、引流 静脉早现、占位征象等。 CT Findings： 1 脑实质内的低密度区—演变 （1）24h 内：不显示或仅轻微略低密度区、动脉致密征、岛带征。 （2）24h 后：低密度区，界清，范围与闭塞血管供血区一致，同时累及皮-髓质。大小和形态与闭塞血管 有关。 “基底核回避现象” （3）2～3w：模糊效应 模糊效应：梗死区脑水肿消失，吞噬细胞浸润，使组织密度增加。 模糊效应 （4）后期：坏死组织清除，形成囊腔 2 占位效应：较大范围脑梗死后 2-15d 脑水肿高峰期出现。 3 脑萎缩：后期，一般在脑梗死一个月后出现。 4 增强扫描：不均匀性强化，多为脑回样，亦可为条状、环状、结节状强化。 低密度脑梗死区内出现不规则斑点、 斑片状高密度灶或脑回样高密度灶； 占位效应明显 （此 5 出血性梗死： 条为特殊情况） MRI Findings： （1）6h 内：弥散成像（DWI）高信号（细胞毒性水肿） 。此后呈长 T1、长 T2 信号（血管源性水肿、细胞 死亡、髓鞘脱失、BBB 破坏） 。 （2）1d～7d：水肿进一步加重，占位效应明显，梗死区仍呈长 T1、长 T2 信号。 （3）后期：局灶性脑萎缩、脑软化灶， T1、T2WI 显著延长，类似脑脊液。 （4）MRI 弥散成像（DWI） ：早期诊断脑梗死，所示异常信号区脑组织将发生脑梗死。 （5）MRI 灌注成像（PWI） ：早期显示缺血区，所示异常信号范围一般大于 DWI 的异常范围，两者显示异常 信号不匹配区域界定为半暗带。 （6）脑缺血半暗带 脑缺血半暗带：急性脑缺血后局部血流量低于正常，但仍存活的脑组织，常位于梗死灶的周边区域， 脑缺血半暗带 由于血流灌注不足，细胞代谢异常，只能在一定时间内存活，超过组织的血流灌注与时间阈值，该区脑细 胞仍将发生梗死。半暗带脑组织是高度动态的，既可恢复，又可梗死。 腔隙性脑梗死：是脑穿支小动脉闭塞引起的深部脑组织较小面积的缺血性坏死。 2）腔隙性脑梗死 CT Finding： 1 低密度灶，单发或多发 2 边界清楚，直径 10～15mm 3 可有均一或不规则斑片状强化 4 无占位效应。 5 四周后形成软化灶，可伴局部脑萎缩 MRI Finding： 1、长 T1、长 T2 信号 2、MRI 病灶发现早，较 CT 更敏感，尤其是对脑干、小脑的梗死 3 / 61
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天津医科大学影像 7 年制 2006 级 PP： “伤心伤肝伤肺伤神” “容易吗” 老师画的重点“☆☆☆” 3. 蛛网膜下腔出血 CT Finding： 1 直接征象：脑沟、裂、池密度增高，呈铸型样改变。出血点附近最明显。 2 间接征象：脑积水、脑水肿、脑梗死、脑内血肿、脑室内积血、脑疝等。 MRI Findings： 1 急性期：24h 内 T1WI 和质子密度像比 CSF 信号稍高，T2WI 比 CSF 信号稍低； 2 亚急性期：局灶性 T1WI 高信号； 3 慢性期：T2WI 低信号，含铁血黄素沉积形成，较具特征性。 4. 动静脉畸形 AVM X-ray Finding： 1 血管造影：最可靠、最准确，为金标准 2 典型表现：动脉期见粗细不等、迂曲的血管团，供血动脉多增粗，引流静脉早期显现 3 不典型 AVM：隐匿性、出血、栓塞等 CT Finding： 1 密度：混杂密度灶，边界不清，其中可见等或高密度点状、线状血管影及高密度钙化和低密度软化灶 2 周围水肿与占位效应：无 3 并发症：脑出血、蛛网膜下腔出血和脑萎缩等改变 4 增强扫描：可见点、条状血管强化影，亦可显示粗大引流血管 5 CTA：表现与血管造影相似 MRI Finding： 1 畸形血管团：T1WI 和 T2WI 均为低或无信号区，呈毛线团状或蜂窝状 2 回流静脉：血流缓慢， T1WI 为低信号，T2WI 为高信号 3 供血动脉： T1WI 和 T2WI 均为低或无信号 4 增强扫描：更清楚显示血管改变 5 并发症：不同时期的局灶性出血信号、周围脑萎缩及胶质增生灶（呈长 T2 信号） ：与 CTA、DSA 相似，可显示其供血动脉、异常血管团、引流静脉及静脉窦。 5. 海绵状血管瘤的影像表现 X-ray Finding：多无异常发现，偶在毛细血管晚期或静脉早期病变有浅染色。 CT Finding： 1 密度：高密度病变，均匀或不均匀，呈圆形或类圆形 2 瘤周水肿与占位效应：无或轻 3 钙化：常见，甚至形成“脑石” 4 增强扫描：病变强化程度与灶内血栓形成和钙化程度有关，可轻度至明显强化 MRI Finding： 1 常规自旋回波像：呈混杂信号，边界清楚 2 特征：周围有完整的低信号含铁血黄素环，呈“爆米花”状 3 信号不均原因：病灶内不同阶段的出血 4 梯度回波像：显示尤为清楚，常为多发低信号灶。 6. 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤影像表现（好发于脑底动脉环是蛛网膜下腔出血常见原因） X-ray Finding 动脉造影：动脉瘤起源于动脉壁一侧，突出成囊状，形状多为圆形、卵圆形，亦可为葫芦状或不规则形。 CT Finding 一、无血栓动脉瘤： 1 平扫：圆形稍高密度影，边界清楚。 2 增强扫描：均匀显著强化，与血管密度一致。 3 CTA：可显示与载瘤动脉相连的囊状或梭状物，与动脉造影表现相似。 二、部分血栓动脉瘤：依瘤腔内血栓的情况而表现不一。平扫有血流部分居中或偏心，呈稍高密度，血栓 部分呈等密度。增强扫描血流部分显著强化，血栓不强化，瘤壁环形强化。可呈“靶形征” 。 三、完全血栓动脉瘤：平扫为等密度，其内可见点状钙化，瘤壁可有弧形钙化。增强扫描仅瘤壁环形强化， 4 / 61
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天津医科大学影像 7 年制 2006 级 PP： “伤心伤肝伤肺伤神” “容易吗” 老师画的重点“☆☆☆” 其内血栓不强化。 MRI Finding 1 动脉瘤的 MRI 表现与其血流、血栓、钙化和含铁血黄素沉积有关。 2 无血栓动脉瘤：由于流空现象， T1WI 和 T2WI 均为无信号或低信号。较大的动脉瘤，其内流速不一，血 流较快部分—流空现象；血流缓慢部分—T1WI 低或等信号，T2WI 高信号。 3 伴血栓动脉瘤：血流部分信号同上。瘤内血栓可为高、等、低或混杂信号。 4、MRA：可显示与载瘤动脉相连的囊状或梭状物，与动脉造影及 CTA 表现相似。 7. 皮层下动脉硬化性脑病 Binswanger's Disease 影像表现 CT Finding：脑室周围及中央半卵圆区呈对称性低密度，以前角周围明显 MRI Finding 1 双侧脑室旁深部脑白质及半卵圆中心异常信号改变，呈长 T1 和长 T2 信号 2 异常信号大小不等，形状不规则，边界不清楚，无占位效应。 3 多伴有腔隙性脑梗死及脑萎缩的征象 （三）脑肿瘤 ＣＴ和ＭＲＩ可确定有无肿瘤。 平扫和增强检查可作出定位和定量诊断，对定性诊断也有帮助。 分颅内脑外肿瘤、脑内原发肿瘤、转移性肿瘤等。 颅内以胶质瘤和转移瘤最常见，颅内脑外肿瘤以脑膜瘤、垂体瘤、颅神经肿瘤等常见。 脑瘤基本影像学表现 平片 颅内压增高：颅缝增宽、蝶鞍改变、脑回压迹增多、颅壁变薄 颅内肿瘤的定位征象：局限性颅骨改变、蝶鞍改变、钙化、松果体钙斑移位 ☆☆☆脑膜瘤（ ☆☆☆脑膜瘤（meningioma）常见部位为矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟或蝶骨平面、桥小脑角区、 脑膜瘤 ） 鞍区、大脑镰，也可位于脑室内。 是颅内脑外肿瘤，女性多见。 影像学表现 CT 平扫：圆形、卵圆形或分叶状均一高或等密度肿块，边界清楚。以广基和颅骨内板或硬膜相连。常有 点状、不规则或全部钙化。占位明显，水肿较轻。可见相邻颅骨骨质增生或破坏，并可形成头皮软组织肿 块。少数表现不典型：呈低密度，合并蛛网膜囊肿，囊变、坏死或出血。恶性者不具特征性。CT 增强： 多明显均一强化。 脑膜瘤的ＣＴ ＣＴ表现 脑膜瘤的ＣＴ表现 ? 脑实质外圆形或类圆形稍高密度或等密度肿块影，边界清楚。周围有轻度至中度低密度水肿带。 ? 多呈广基底与颅骨内板、小脑幕或大脑镰相连。 ? 邻近颅骨受侵可增厚、变薄或破坏。 ? 肿瘤内可见点、片状钙化、出血及囊变。 ? 多有明显占位表现。 ? 增强扫描肿块呈均匀明显强化。 MRI 平扫：T1WI、T2WI 均与脑皮质等信号。瘤周可见受压脑皮质为“皮质扣压征” 。瘤内及周围可见血 肿瘤邻近脑膜发生鼠尾状强化）。 ” 管流空信号。 增强： 明显均一强化。 邻近脑膜可见 “脑膜尾征 （硬膜尾征： ☆☆☆星形细胞瘤影像学表现 ☆☆☆星形细胞瘤影像学表现 成年人常见于幕上，儿童则多见于幕下。肿瘤主要位于白质内。 分为四级：Ⅰ级为毛细胞性星形细胞瘤，Ⅱ级为弥漫性星形细胞瘤，Ⅲ级为间变性星形细胞瘤，Ⅳ级为胶 质母细胞瘤。 Ⅰ、Ⅱ型影像表现如下： CT：大脑半球髓质内低密度病灶，多数与脑质分界清楚，少数不清；水肿及占位表现不明显；无明显强化 MRI：髓质内边界清楚病灶，T1WI 呈等或低信号，T2WI 为高信号；无明显强化 毛细胞型星形细胞瘤影像学：带有结节的囊性肿块；结节强化，囊壁强化或不强化。 毛细胞型星形细胞瘤影像学 间变性星形细胞瘤（ 间变性星形细胞瘤（anaplastic astrocytoma）影像学表现 ） CT 平扫：低或低、等混杂密度病灶，边界不清。可有囊变，但坏死和出血少见，多无钙化。灶周有中度 水肿和占位表现。CT 增强：呈斑片状或不规则强化。 MRI 平扫：T1WI 呈低或低、等混杂信号，T2WI 呈不均一高信号，边界不清，灶周可有水肿和占位表现。 5 / 61
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医学影像诊断学复习天津医科大学
