姓 名
执业药师注册健康体检表
姓 名 身份证号 工作单位 出生地 既往病史 家庭史 性别 出生日期 民族 婚否 近期 二村免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公章） 裸眼视力 矫正视力 眼 眼 疾 色觉 听 力 耳 鼻 喉 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 粘膜 口 腔 牙及牙龈 舌 呼吸 左 左 右 右 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 内 次/分 脉搏 次/分 血压 /mmHg 医师意见： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部包块 肝、脾、双肾 页脚内容
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姓 名
科 其他 签名： 体 重 淋巴结 甲状腺 四 肢 生殖器 千克 医师意见： 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 身 高 皮 肤 外 科 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 辅 助 检 查 结 果 胸片 心电图 肝功能 血常规 尿常规 厘米 血型 检验师签名： 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 页脚内容
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姓 名
执 业 机 构 意 见 执业机构盖章： 负责人签名： 填报日期： 年 月 日
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执业药师注册健康体检表26515
