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脑梗塞护理查房
脑梗塞概述（病因，分类，临床表现，治疗措施） 现病史 现病史
患者何兰珍，女，65岁，因“突发意识障碍5+小时.”入院。平车入病房，来时T：36.8℃P：114次/分R：22次/分BP：120/64mmHg呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3cm，对光反射灵敏，自发病以来，未进食，大便未解，入院后诊断“.脑栓塞.风湿性心脏病.慢性支气管炎，慢性胃炎.”入院后医嘱内科护理常规，一级护理、病危，吸氧、心电监测，吸痰PRN，留置尿管及鼻饲管 给予：头孢米诺、左氧控制感染，予以泮托拉唑抑酸护胃、比拉西坦注射液营养脑神经、丹参川芎嗪活血化瘀，环磷酰胺葡胺营养心肌，氨溴索化痰，甘露醇降低颅内压减轻脑水肿，低分子肝素钠抗凝等对症治疗，硫酸庆大霉素膀胱冲洗预防尿路感染。 既往史
曾在我院住院治疗有风湿性心脏病病史，慢性支气管炎病史，慢性胃炎病史，家属代诉平素体弱，否认糖尿病、高血压病史，否认传染病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,否认外伤史，预防接种不详。 查体
T：℃P：72次/分R：次/分BP：mmHg氧饱和度99% 神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3cm，对光反射灵敏，不能言语，肢体无力、活动障碍，伴喉间痰鸣、呼吸急促，被动体位，听诊：心率63次/分，心率不齐，两肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及痰鸣音及湿性啰音，左上肢肌力2级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力0级，四肢肌张力降低。 生活自理能力评分： 压疮评分： 跌到坠床评分： 辅助检查
3-17血常规：白细胞21.9*10（9）/L中性粒细胞比率78.9% 头颅核磁共振提示：左侧颞叶’顶叶及枕叶脑梗塞。 胸部CT提示：双肺散在感染性病变，心影稍增大。 心电图提示：心律不齐，心房纤颤 护理诊断
一、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、不能自主咳嗽排痰有关 目标：患者能进行有效得咳嗽排痰。 措施：1病情观察：观察患者咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的颜色，性质，量，以及咳嗽排痰是否顺畅。
2用药护理：遵医嘱使用祛痰药物及抗生素，观察药物疗效及不良反应。
3环境：保持合适的室温（18-20度）和湿度（50-60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能，适当饮水以保证呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。
4协助患者拍背，指导患者有效排痰方式，必要时给于机械吸痰。 评价：目前不能自主排痰，使用机械吸痰。 二、躯体移动障碍：与偏瘫有关
目标：能够移动患侧肢体，在家属帮助下能够抬离床面 1安置舒适体位，患肢保持功能位。
2向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导患者进行患肢功能锻炼。幅度由小到大，循序渐进。 3按摩患侧肢体，帮病人经常用温水侵泡患侧肢体，促进其血液循环。
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4必要时遵医嘱使用抗凝溶栓药物，观察药物效果及副作用。 评价：患者肢体肌力暂无改善。 三、营养失调：低于机体需要量 目标：保持良好的营养状态。
措施：1给予清淡、高蛋白、高纤维、低盐低脂鼻饲流质，鼻饲时抬高床头。 2保证每日的输液量。 3定期监测营养指标
评价：患者摄入不能满足机体需要量
四、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 目标：患者住院期间保持全身皮肤完整。
1做好晨晚间护理，保持床单位干燥，保持皮肤清洁干燥。 2协助Q2H翻身拍背，做好皮肤护理，给予翻身枕 3加强营养，增加机体抵抗力。 4协助温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 评价：患者全身皮肤完整。 五、语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关 目标：患者能积极配合进行语言功能锻炼，可简单表达自身需要。 措施：1营造轻松、充满亲情氛围的语言交流环境，余病人多沟通。 2对待病人要耐心、细心、关心、鼓励病人缓慢、清楚的表达自己的需要、可借助手势。眼神等 3指导家属监督及鼓励病人多进行语言功能锻炼，入发音训练（有字到词）、复述训练。 评价：患者能考眼神简单表达。 吞咽障碍：与脑细胞损伤所致假性球麻痹有关 目标：患者吞咽功能恢复，能够正常饮食 措施：1评估患者吞咽障碍的程度。 2遵医嘱给予鼻饲肠内营养液，保证机体需要量。 3鼻饲饮食时抬高床头，防窒息。 4带病情好转时，可少量是饮水，观察进食不同稠度食物的吞咽情况，逐步过渡到正常饮食。 评价：患者吞咽障碍仍存在，但可少量饮水。 六、有受伤的危险：与高龄、肢体功能障碍有关 目标：患者不发生跌倒/坠床今管道滑脱等不良事件。 1加强对病人的看护，卧床期间拉好床栏、 2做好心理护理，保持病人情绪稳定，必要时约束肢体。 3定期修剪指甲，防止意外抓伤，加强安全管理。 评价：患者未发生不良事件。 七、自理能力缺陷：与肢体功能障碍不能自主活动有关 目标：患者自理能力提高，能够在协助下完成简单的日常生活
措施：1将病人的使用物品放在易拿取得地方，以方便病人随时取用。 2协助做好洗漱、进食，个人卫生等生活护理。
3做好口腔护理、皮肤护理，及时更换床单，保持床单位清洁。
评价：患者自理能力未有提高，日常生活需要完全依赖护士及家属完成。 八、排便异常：与长期卧床、肠蠕动减慢及排尿困难有关 目标：患者大便保持通畅，不发生尿路感染。
措施：1保证充足水分的摄入，协助患者进行腹部环形按摩，促进肠蠕动。 2定时将便盆置于患者臀下，帮助患者养成良好的排便习惯，遵医嘱使用缓泻剂，观察药物的疗效。 3每日消毒尿道口，遵医嘱给予膀胱冲洗，定期留取尿标本，行膀胱功能训练。 4加强皮肤护理，做好会阴部及肛周护理，保持皮肤清洁干燥，指导穿宽松棉衣裤，促进患者舒适。 评价：患者暂未发生尿路感染。--------------------
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九、睡眠形态紊乱：与疾病造成机体不适有关 目标：患者睡眠质量提高。
措施：1了解引起睡眠障碍因素，指导病人取舒适体位，创造有利于睡眠和休息的环境，保持夜间病房环境安静。
2有计划进行护理操作，保证病人充足的休息，减少不必要的干扰。 3适当减少患者白天失眠时间。
4必要时遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。 评价：患者呈嗜睡状。
十、有失用综合症的危险：与偏瘫所致长期卧床有关 目标：患者不发生足下垂、关节僵硬、肢体挛缩畸形等。
措施：1向病人家属解释发生失用综合征的危险因素及预防措施，帮助并指导病人肢体进行被动运动。
2向家属说明功能锻炼的重要性，使病人及家属树立信心，积极参与功能锻炼。 3指导和协助床上运动，预防并发症：深静脉血栓形成、失用性骨质疏松。 评价：患者关节无僵硬、肢体无挛缩畸形，右足足下垂位改善。 十一、焦虑：与脑部变异导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关 目标：患者焦虑情绪减轻或消失 措施：1评估患者情绪，保持病房环境安静，关心，尊重病人，主动与病人交流，最大限度的使病人舒适。
2与病人及家属建立信任关系，了解病人想法，鼓励其倾诉，指导克服焦虑情绪，适应病人角色转变。
3寻求家庭支持，给予感情慰籍。 4鼓励病人树立信心，积极配合治疗提高生活质量。 评价;目前未对患者做出正确情绪评估。 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关 目标：患者能掌握一定的疾病相关知识，积极配合治疗。 措施：1讲解疾病诱因、临床表现及预后结果。 2以多种形式向患者讲解疾病相关知识，主动向患者讲解治疗期间注意事项，时期主动积极配合。 3告知家属治疗方案及用药的必要性，遵医嘱按时给药。 4指导患者保持大便通畅，勿用力排便。保持情绪稳定，避免情绪激动剂烦躁不安。 评价;患者因沟通障碍导致疾病知识缺乏，被动进行治疗。 潜在并发症：再发脑梗、脑出血、呼衰、肾衰、感染加重、消化性溃疡等 目标：患者住院期间不发生潜在并发症或发生时能及时处理。 措施：1密切观察生命体征及神志瞳孔变化并真确记录，注意有无并发症的发生。 2创造安静的环境，将病人安置舒适体位，指导患者保持情绪稳定。 3根据医嘱给予利尿剂的使用，并观察药物的疗效和副作用，保持血压平稳，保证脑灌注，防止血压过低再次诱发脑梗。
4定时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，防止坠积性肺炎。定期复查相关指标，以防感染加重。 评价：患者暂时未发生潜在并发症。
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