西北师范大学对口支援进修人员有关情况调查问卷
尊敬的老师：
您好！
2007年教育部和财政部联合下发了《关于实施“高等学校本科教学质量与教学改革工程”的意见》，正式启动了对口支援教师（干部）进修（挂职）工作。为了总结此项工作取得的成绩和需要改进的问题，推动对口支援工作深入开展，提升我校师资队伍建设水平、人才培养质量、科研服务能力、管理服务水平，我们特意编写了这份调查问卷。
本调查问卷实名填写，仅供实证调查、科学研究，探索政策建议，请您不必有任何顾虑，完全按照自己的真实情况回答各项问题，这对于本研究的有效性具有重要意义。衷心感谢您的支持与合作！
2013年12月
一、 基本情况
1. 您的姓名：____________ 2. 您的性别： □ 男 □ 女 3. 您的民族：_________
4. 您的出生年月：_________年_______月 5. 您的政治面貌：__________
6. 您所在的学院（部门）：________________________ 7．您的联系方式：
手机号码_________________ 邮箱地址__________________ 8. 您在北京师范大学进修的时间：
□第一期（2007年） □第二期（2008年） □第三期（2009年） □第四期（2010年） □第五期（2011年） □第六期（2012年上半年） □第七期（2012年下半年） □第八期（2013年上半年） □第九期（2013年下半年）
9. 您进修前的学历：____________, 获取时间_____年___月，
学位：____________, 获取时间_____年___月
10.您目前的学历：____________, 获取时间_____年___月，
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学位：____________, 获取时间_____年___月
11.您进修前的职称：____________, 聘任时间_____年___月 12.您目前的职称： ____________, 聘任时间_____年___月 13.您进修前的职务：____________, 聘任时间_____年___月 14.您目前的职务： ____________, 聘任时间_____年___月
二、 教学
1. 您在北京师范大学进修的专业（部门）名称：______________
2. 您进修期间的指导教师姓名：____________， 职称、职务：_____________ 3. 您进修期间学习情况：
层次 （本科生/研究生） 授课 教师姓名 选修课程名称 学时 职称 小 计 选修课程总数：___门,____学时（其中：本科生课程：___门，_____学时；研究生课程：___门，_____学时） 听学术报告（场） 参加其他学术活动 （名称、场次） 4. 您进修前后教学工作量情况：（填表说明见第9页）
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表1 对口支援进修人员教学工作量统计表（进修前一年）（20___--20___学年度）
姓名： 所属学院：
授课起止年月 — — — — — — — — 小计 课程名称 学生课程课程课程授课授课周学层次 类别 类型 性质 年级 人数 时 授课授课总周数 学时数 其中 理论 实验 术科 实习 按学生层次小计：研究生课程 学时，本科生课程 学时，成教课程 学时 授课总学时数： 学时 本科课程分类小计：理论课 学时，实验课 学时，术科课 学时，课内实习 学时 指导人数 实习周数 折合工作量 3
实习类别 教育实习 专业实习 合计工作量 指导毕业论文毕业设计 学生层次 本科 博士研究生 硕士研究生 成教 指导人数 指导论文题目数 折合工作量 合计工作量 指导本科实习
表2 对口支援进修人员教学工作量统计表（进修回校至今）（20___--20___学年度）
姓名： 所属学院： 授课起止年月 — — — — — — — — 小计 其中新增课程： 学时 实习类别 指导本科实习 教育实习 专业实习 指导人数 实习周数 本科课程分类小计：理论课 学时，实验课 学时，术科课 学时，课内实习 学时 折合工作量 合计工作量 指导毕业论文毕业设计 学生层次 本科 博士研究生 硕士研究生 成教 指导人数 指导论文题目数 折合工作量 合计工作量 课程名称 授课总学时数： 学时 是否为新学生课程课程课程授课授课周学开课程 层次 类别 类型 性质 年级 人数 时 授课授课总周数 学时数 其中 理论 实验 术科 实习 按学生层次小计：研究生课程 学时，本科生课程 学时，成教课程 学时 4
（可另附页）
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西北师范大学对口支援进修人员有关情况调查问卷
