ESC 2020｜（上）特定临床环境/情况/患者人群中的ABC路径·2020年ESC心房颤动诊断和管理指南 （与EACTS合作制定）
11．特定临床环境/情况/患者人群中的ABC路径
在本节中，将描述具有特定情况的患者人群中AF的管理。ABC路径的原则也适用于这些情况。另外，对每一种特殊情况和人群都给予了具体考虑。
11.1伴血流动力学不稳定的AF
出现快速心室率的AF患者的急性血流动力学不稳定（即晕厥、急性肺水肿、持续性心肌缺血、症状性低血压或心源性休克）需要及时干预。对于严重受损的患者，应毫不迟疑尝试紧急电复律，并应尽快启动抗凝治疗。
在重症患者和左室收缩功能严重受损的患者中，交感神经张力增高、正性肌力药和升压药的增加常常使AF加速/恶化，并且节律控制常常不成功。重要的是识别和纠正诱发因素和继发原因，并优化背景治疗。由于其对运动过程中和交感神经张力增加时的心室率，而不仅仅对休息时的心室率有控制作用，故β受体阻滞剂比洋地黄苷更适用于AF的心室率控制。490
β-受体阻滞剂和NDCC拮抗剂可产生负性肌力作用（后者在HFRrEF患者属禁忌）。因为这些患者的交感神经张力增加，地高辛通常是不成功的。
由于常规治疗通常无效或耐受性差，490因此，即使作为初始治疗，也应始终考虑电复律，而无论是否进行电复律，都可静脉内用胺碘酮以控制心律（或可能转为窦性心律）。504，514，515静脉注射胺碘酮可导致血压进一步下降。
血流动力学不稳定的AF管理的推荐
11.2初诊（新发）AF
对于没有AF病史的患者，首次诊断或新发AF是一种工作诊断，直到可以更精确地明确AF的模式为止。虽然在AF就诊时，初诊AF患者的临床特征和检查结果不如阵发性AF，而类似永久性AF，1055，1056初
诊AF患者的OAC处方率最低。1057对于初诊AF的患者，ABC路径应类似于中心插图中列出的所有步骤。
11.3．AF患者中的急性冠脉综合征（ACS）、经皮冠脉介入治疗（PCI）和慢性冠脉综合征（CCS）
ACS患者中AF的发生率在2-23％之间，1058MI患者新发AF的风险增加60-77％，1059AF本身可能与ST段抬高性心肌梗死（STEMI）或NSTEMI ACS的风险增加相关。381，1060-1063总体来看，10-15%的AF患者接受了PCI。1064在观察性研究中，与没有AF的ACS患者相比，AF和ACS患者接受适当抗栓治疗的可能性较小，1065，而发生不良结局的可能性更高1066。ACS或PCI患者的围术期管理分别详见ESC心肌血运重建指南1067和慢性冠状动脉综合征管理指南。1068
11．3．1．ASC和/或PCI的AF患者的术后管理
对于患有ACS或进行PCI的AF患者，在考虑联合抗栓治疗的使用和持续时间时，需要仔细权衡缺血性卒中/全身性栓塞、冠脉缺血事件和抗栓治疗相关出血的伴随风险。1069总体而言，与三联疗法相比，包括OAC（首选NOAC）和P2Y12抑制剂（首选氯吡格雷）在内的双重抗栓治疗，与大出血（和ICH）显著降低相关。然而，现有证据表明，对于近期ACS或PCI术后的AF患者，至少需要一个短疗程（例如≤1周）的三联治疗，尤其是在缺血性事件风险增高的患者1070，1071（图20）。
无论选择哪种初始治疗方案，ACS患者PCI术后的前12个月或CCS患者PCI术后6个月，推荐OAC和抗血小板药物（最好是氯吡格雷）双重治疗。1067此后，如果在此期间没有复发性缺血事件，则应继续进行OAC单药治疗（不考虑支架类型）。对于合并CAD而未行PCI的、1年无事件（即“稳定”）的AF患者，也推荐进行OAC单药治疗。1072
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