附件1 学校基本信息登记表
学校名称：
地址（农村□、县镇□、城市□）： 一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号： 学生总数□□□□□□ 教职员工数□□□□□
学校卫生负责人员： 联系方式： 学校医务室（有医疗机构执业许可证）：许可项目 专职校医□□名 （医师□□名 护士□□名） 兼职校医□□名 （是否为专业技术人员 是□ 否□） 学校保健室（无医疗机构执业许可证）：
保健老师□□名 （是否为专业技术人员 是□ 否□） 学生宿舍：有□ 无□ 住宿学生：□□□□□□ 二、学校类别
1、初等教育□ 2、中等教育□ 3、职业技术教育□ 4、其他教育□ 三、办学性质
1、公办□ 2、民办□ 3、其他□ 四、校内教学环境及卫生设施 1、教室间数□□□□
2、宿舍间数□□□□ 男生宿舍数□□□□ 女生宿舍数□□□□ 3、教学环境监测（专业技术部门出具的检测报告）：有□（ 次/年） 无□ 五、饮用水
1、集中式供水□ 供水单位名称 ： 2、二次供水□ 供水设施的卫生许可证号 ： 3、分质供水□ 供水设施的卫生许可证号 ： 4、分散式供水□ 取水点： 消毒方式 ： 5、其他□ 取水点： 消毒方式： 注：此表每年9月份及时更新
附件 2 2018年沛县学校及托幼机构卫生监督检查表
学校名称： 负责人： 检查日期： 年 月 日 是 否 地址： 联系电话： 项目 检查内容 建立校长为第一责任人制度 建立突发公共卫生事件应急处理领导小组 制定学校突发公共卫生事件应急处理预案 突发公共卫生 事件管理 建立突发公共卫生事件报告制度 有专职或兼职报告人 定期（每学期1次）开展防控突发公共卫生事件宣传教育活动 每学年开展一次突发公共卫生事件应对演练 因校方责任发生的其他突发公共卫生事件 有校长为第一责任人的传染病预防控制工作小组 有传染病疫情报告制度 有专人负责疫情报告 有晨检制度 有学生因病缺勤登记、追踪制度和复课证明查验制度 传染病预防控制管理 有新生入学接种卡、证查验制度 定期（每学期1次）开展预防传染病知识的宣传活动 寄宿制或600名学生以上非寄宿制学校配备卫生专业技术人员；600名以下非寄宿制学校配备保健教师或卫生专业技术人员 寄宿学校应设立卫生室，非寄宿学校视规模设卫生室或保健室 因校方责任发生传染病暴发流行 建立学生健康体检档案 建立体检异常学生登记记录 常见病与多发病管理 建立体检结果向家长反馈制度 制定学生常见病与多发病防治计划、措施 开展预防近视专题宣传活动 每年实施1次学生健康体检 定期（每学期1次）开展健康生活方式、营养和慢性病预防知识教育和宣传活动 校医院、卫生所、卫生室、医务室有《医疗机构执业许可证》 集中式供水依法取得卫生许可证 二次供水蓄水设施定期（每年1次）清洗、消毒 分散式供水有卫生安全防护设施并对水质进行消毒 建立供水卫生管理制度 生活饮用水卫生管理 涉水产品符合相关卫生要求 配备专（兼）职供水人员 水质监测频率符合当地规定要求 供水人员持健康证明上岗 供应饮用水水质符合卫生要求 因校方责任发生校内生活饮用水污染事故 课桌椅 黑板 每间教室内最少设2种不同型号的课桌椅 每人1席 无破损 无眩光 教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户为无色透明玻璃 教室环境管理 教室采光 单侧采光光线应从座位左侧入，双采光主采光窗应设在左 侧 灯管垂直黑板 教室照明 控照式灯具，不宜用裸灯 微小气候 教室应设通气窗，寒冷地区应有采暖设备 噪声 教室不受音乐室等外界环境干扰 监测报告有效 监测频率符合规定要求（1次以上/2年） 教学楼每层设厕所，室内厕所有洗手设备 厕所 独立设置的厕所与生活饮用水水源和食堂相距30米以上 无蝇、蛆 生活环境卫生管理 学生宿舍 保证通风良好（寒冷地区宿舍应设有换气窗） 宿舍内设有厕所、盥洗设施 有卫生管理制度 男、女生宿舍分区或分单元布置 不设在地下室或半地下室 保证学生一人一床 依法取得卫生许可证 公共场所卫生管理 从业人员有健康证明 公共浴池 有浴室卫生消毒制度 监测报告有效 监测频率（1次以上/年） 依法取得卫生许可证 游泳馆 公共场所卫生管理 建立健全卫生管理制度 游泳场所的通道及卫生设施应定期消毒、保持清洁、无异味 监测频率符合规定（1次以上/年） 体育馆 图书馆 馆内环境清洁卫生、禁止吸烟 监测频率符合规定（1次以上/年） 馆内采用湿式清扫，保持馆内整洁，禁止吸烟 监测频率符合规定（1次以上/年）
附件3
2018年沛县学校及托幼机构饮水卫生监督检查表
学校名称： 法定代表人： 地址： 饮用水管理部门： 联系人： 联系方法：
类别 子类别 检 查 内 容 1、小学□ 2、初级中学（包括九年制学校）□ 3、高级中学（包括职业中学、十二年制学校、完全中学）□ 4、中等专业学校（包括中等职业技术学校）□ 5、高等院校 □ 1、城区□ 2、镇区□ 3、乡村□ 1、市政供水□ 2、二次供水□ 3、自建设施集中式供水□ 4、分散式供水□（可多选） 1、管道直饮水□ 2、净水器□ 3、桶装水饮水机□ 4、开水设备保温桶□ 5、其他□（可多选） 满足师生在校期间每人每日2000mL的需求 配备专（兼）职管理人员负责学校饮水卫生管理 有健全的学校饮水卫生管理制度 直接供、管水人员持有有效的健康合格证明及培训记录 检查结果（对应空格、是或否处打√） 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 备注 学校类别 基所在区域 本情原水来源 况 饮水类型 供水能力 管理制度 人员卫生 总体要求 索取所使用的饮水机、净水器、管材管件等涉水产品卫生许可批件 是□ 否□ 索证管理 使用符合法定要求的饮水消毒设备、消毒剂 （索取涉水产品卫生许可批件/卫生许可证，消毒产品卫生许可批件/消毒产品卫生安全评价报告、生产企业卫生许可证） 建立学校饮水卫生管理档案，有专人管理，至少保存两年 （直饮水设备还应提供巡查、检修、消毒、保洁、维护保养记录、水质检测报告等台账资料） 持有效《集中式供水卫生许可证》 是□ 否□ 卫生管理 档案 是□ 否□ 是□ 否□ 建立制供水设备设施的检修、消毒、滤料更换、水质检验登记制度 是□ 否□ 卫生 要求 管道直饮水 根据水质情况和制水量及时更换滤料等水处理材料并留有记录 出水水嘴、终端储水箱应有专人管理、保持清洁，三天不用应清洗消毒 是□ 否□ 是□ 否□ 每月至少检查1次制水供水设备设施安全并留有记录 是□ 否□ 在每学期开学前对管道直饮水设备、设施全面清洗消毒，并经水质是□ 否□ 检验合格后使用 出水水嘴数量应当符合《中小学校设计规范》（GB50099）的要求 是□ 否□ 净水器 建立净水器检修、消毒、滤料更换、水质检验登记制度 根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料并留有记录 是□ 否□ 是□ 否□ 出水水嘴、储水箱应有专人管理、保持清洁，三天不用应清洗消毒 是□ 否□ 每月至少检查1次净水器相关设备设施安全并留有记录 在每学期开学前对所有净水器设备、设施清洗维护，并经水质检验合格后方可使用 设置独立的桶装水和饮水机存放间，加锁并有明显标识，有安全防护措施 存放间有专人管理，每批桶装水入库应有验收记录 桶装水隔墙离地存放、保持清洁卫生，无杂物混放 桶装水饮水机 饮水机每月规范清洗消毒1次 消毒方法： 臭氧消毒□ 二氧化氯消毒□ 复合二氧化氯消毒□ 载银活性炭□ 消毒设备□ 其他□ 开封的桶装水休息日或假期后应排空并更换新水 开水设备和保温桶使用食品级不锈钢或其他卫生安全对人体健康无害的材质 开水设备和保温桶应加盖加锁，有防烫伤警示标识 开水设备/保温桶 开水设备应当配有温度显示装置，要求保持新鲜开水，保温桶不存放隔夜水 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 开水设备：每学期开学和结束应当对内胆进行清洗消毒并留有记录 是□ 否□ 保温桶：每天专人清洗并留有记录 是□ 否□ 消毒方法：臭氧消毒□ 二氧化氯消毒□ 复合二氧化氯消毒□ 载银活性炭□ 消毒设备□ 其他□ 饮用水突发事件制度 报告与 处置 有《学校生活饮用水污染事件卫生应急处置预案》 近3年是否发生学校饮水水质污染或水源性疾病暴发事件发生 发生突发事件时在2小时内报告当地卫生计生行政部门和教育行政部门，并按要求进行疫情报告 发生突发事件时依照预案进行有效处置 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 突发事件填否的，此 是□ 否□ 项可不填）陪同人签名： 卫生监督员签名： 检查日期：
备注：在饮水类型栏里注明设备型号（以卫生许可批件内容为准）
学校基本信息登记表 - 图文
