医患共同决策在儿科中的应用进展

医患共同决策在儿科中的应用进展

医患共同决策（shared decision making，SDM）自1982年被首次提出，便在全球范围内得到了广泛认同和重视，社会各界人士为更好地实施SDM做出了各种努力和探索。虽然在SDM实施过程中还存在各式各样的问题，但其重要性和必要性毋庸置疑。近10年来，越来越多的西方国家开始重视在儿科领域实施SDM，强调患儿和家长共同参与临床决策。在中国，关于SDM的研究屈指可数，且集中在成人领域。现对目前SDM在儿科领域的应用进行综述，以便让更多儿科领域相关医务工作者认识并愿意参与和实施SDM。

一、SDM的概念及基本特征

SDM是指在进行医疗决策时，医务人员首先充分告知患者及其家属（或监护人等）各种治疗方案的疗效、优势以及风险等，而患者及其家属（或监护人等）通过权衡这些利弊，与医务人员充分沟通，告知医生他对疾病及相关风险等的观点，最后医患双方共同做出医疗决策[1]。

自SDM一词被提出，很多学者对其进行了概念性定义，关于基本特征的描述大致相同，即医患共同参与临床决策过程；医患互相分享信息；

参考患者的意见与偏好制定决策；医患双方意见达成一致后实施诊疗计划。

二、SDM的由来及发展

SDM最早于1982年在美国医学、生物医学与伦理委员会关于健康护理决策知情同意的报告中被首次提出，将SDM视为基于互相尊重和伙伴关系的过程[2]。20世纪90年代后期，人们对SDM的研究兴趣增加，SDM逐渐被社会各界人士推荐实施。2001年，美国医学研究所发布报告，支持以患者和（或）家庭为中心的护理，并建议医务工作者在临床工作中实施SDM。2007年华盛顿成为第一个为实施SDM的医生提供额外法律保护并制定相关法律的国家。欧洲国家也同样鼓励患者更多地参与医疗决策，比如荷兰在政府网站发布患者决策辅助工具（decision aids，DAs），法国通过司法裁决方式加强患者知晓信息的权力[3]。

国外SDM最早应用于肿瘤诊治决策领域，其后包括重症、急诊、内分泌、骨科、普外科、风湿免疫、血液科、神经科、全科医学、护理、心血管等多个学科也将SDM应用于临床实践[4]。在中国，SDM这一概念于1988年由大连医科大学伦理学专家赵明杰教授首次引入。2013年之前，我国SDM研究较为少见，个别报道也仅停留在调查患者是否愿意参与决策的简单层面[1]。2013年大连医科大学第一医院心血管团队引入他

汀类药物选择辅助工具，研究中探讨了中国医生和患者对实施SDM的态度，并评价了DAs对他汀类药物使用依从性的影响[4]，前期结果显示采用SDM可提高患者使用他汀类药物的依从性。2013年以来，我国骨科、精神学、内分泌、肿瘤等学科纷纷开始重视关于SDM应用的研究。

三、SDM在儿科的发展

随着SDM在成人诊疗决策中的广泛推行及深入探索，儿科领域也开始考虑SDM应用。儿科领域关于SDM的研究早期主要针对注意缺陷多动障碍、中耳炎及哮喘患儿及其家庭，此后儿科方面相关研究日益增多。在中国儿科领域尚缺乏关于SDM的相关研究。近年来，国外儿科领域SDM研究主要涉及以下方面。

1．支气管哮喘[5]：

SDM在哮喘患儿中的实施现况、意义及重要性、实施过程中存在的问题，未能成为临床常规的原因及改进措施；DAs（如My Asthma）的开发；SDM对患儿哮喘治疗效果及症状控制的影响。

2．发育与行为问题[6]：

主要集中在注意缺陷多动障碍和孤独症谱系障碍疾病。涉及SDM在该领域的实施现况及意义，医生和患儿家长对于SDM的认知程度，影响SDM实施的因素，医务工作者实施SDM的能力以及DAs（如Option Grid）的研究。

3．心理健康[7]：

SDM与患儿心理障碍改善情况、家长对心理治疗接受度以及家长对疾病认知程度的关系；针对有不同严重程度心理健康问题的患儿如何实施SDM。

4．耳鼻喉学：

SDM用于耳廓成形术、扁桃体切除术等手术选择以及中耳炎患儿是否使用抗生素治疗等问题[8,9]。DAs在睡眠呼吸障碍患儿治疗中的应用[10]。

5．肿瘤[11,12]：

儿童肿瘤以血液系统肿瘤及脑肿瘤多见，故现有研究多针对患有上述疾病的患儿。如患儿、家长及医生在SDM过程中扮演的角色，可促进儿童参与SDM的措施，面临骨髓移植选择的家庭如何实施SDM。

6．其他：

面临实体器官移植的患儿家长对参与SDM的态度[13]，SDM应用于神经严重损伤患儿选择辅助设备[14], SDM对初诊免疫性血小板减少症患儿家庭恐惧心理、信息接收情况的影响[15]。

四、SDM在儿科领域的特点

儿科领域的SDM除了涉及医生和患儿，还涉及第三方，即家长，家长在SDM过程中发挥重要作用，再加上儿童的特殊性，使得儿科领域的SDM不同于成人，更为复杂。可以归纳为以下几方面。

1．患儿、家长、医生共同参与：