新生儿下肢PICC置管异位的原因分析与护理对策
陈晓春 章优 童燕芬 郑芝蕾
(温州医科大学附属第二医院，浙江温州 325027)
【摘要】 目的 分析140例新生儿下肢静脉PICC置管发生29例异位的原因，并探讨预防及补救方法。方法 通过回顾性分析，对29例异位的新生儿下肢PICC的不同静脉置管及不同体重的异位发生率进行对比分析，探讨体表测量方法、送管方法及患儿的日龄、体重、肢端血循环等身体状况与导管异位的关系，同时对各种异位纠正的方法及纠正后的导管输液情况进行分析、总结。结果 新生儿下肢PICC异位与静脉选择、置管长度的外测量方法、患儿的身体状况（日龄、体重、肢端血循环）、操作者送管技巧等多种因素有关。结论 新生儿下肢PICC置管要根据患儿的日龄、体重、肢端血循环、静脉暴露等情况综合考虑，合理选择静脉。多数异位可以通过各种方法预防或纠正，从而降低患儿的痛苦与医疗费用。
【关键词】新生儿；经外周置人中心静脉；异位；护理
PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）是经外周静脉置人中心静脉的导管，由于其具有留置时间长、耐高渗、安全、可靠、由护士操作等的优点，当前已在新生儿科临床推广，成为危重新生儿，特别是极低出生体重儿和超低出生体重儿的重要生命通道[1]。新生儿PICC置入首选上肢静脉,但对于严重休克、肥胖、极低出生体重早产儿、血管变异等因素常致上肢静脉条件差、置入PICC导管困难者，如何选择静脉留置PICC导管成为新生儿科临床的挑战。为需PICC置管的患儿开辟一条方便、安全、有效的新循环通路，近几年下肢PICC置管在国内外新生儿科临床逐步开展，并取得良好的效果[2，3]，但由于下肢静脉到达下腔静脉距离较长，对于下肢静脉血管相对细长的新生儿特别是早产儿，在临床实践中，导管异位的发生率比较高，我科于2013年1月至2016年9月共行新生儿下肢PICC置管140例，其中29例发生导管异位，发生率20.7％。现将29例新生儿下肢PICC置管异位的原因分析及护理对策，报告如下。
资料与方法
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一、一般资料
本组140例新生儿下肢PICC置管，发生29例异位，其中男20例，女9例；超低出生体重儿13例，极低出生体重儿7例，低出生体重儿3例，坏死性小肠结肠炎3例，新生儿肺炎2例，肠旋转不良1例；胎龄24～38（30.59±1.92）周，置管时日龄2～15（4.97±2.92）天，置管时体重0.68～2.90（1.44±0.19）Kg。 二、置管材料与方法
本组病例全部采用拂山昊朗科技公司生产含有26GA（1.9F）单腔PICC导管的穿刺包与本院供应室统一打包消毒的新生儿PICC穿刺消毒包，由具有新生儿PICC置管资质的2名护士完成操作。将患儿置于暖箱或抢救台上，心电监护、经皮血氧饱和度监测，体表测量置管长度。操作者穿隔离衣，戴无菌手套，按我院置管流程规范操作[4]。置管静脉选择为：34例膝关节内侧大隐静，88例踝关节大隐静脉，12例小隐静脉，6例腘静脉。置管当日进行胸部与下肢X摄片定位，确定尖端的位置。下肢静脉PICC置管导管尖端最佳位置：导管位于下腔静脉内、膈肌之上、右心影外1cm处（T8～T10），即下腔静脉中上段[3]。
三、导管异位判断
置管后摄胸片示PICC导管头端不在下腔静脉，而进入肝静脉、肾静脉、肠系膜静脉、腹股沟静脉等其它血管内。不包括因为导管过长儿进入心房与心室，或导管尖端不在最佳下腔静脉位置，但仍在下腔静脉內。
结 果 一、导管异位情况
（一）不同静脉置管的异位发生情况 2例在大隐静脉内盘曲，3例在腹股沟静脉反折下行，8例在复查Ｘ线侧位片后发现导管中段分别在腹腔内折返2圈或1圈后再行，异位肝静脉5例、肠系膜静脉4例、肾静脉1例，异位于其他静脉无法将预定长度送入的6例。具体见表1。
表1 不同静脉置管的异位发生情况（例，%）
膝关节内侧大隐静脉 踝关节大隐静脉 小隐静脉
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左侧
置管数 异位数（百分比） 12 33 5
1（8.33%） 9（27.77%） 3（60.00%）
右侧
置管数 异位数（百分比） 22 55 7
1（4.55%） 10（18.18%） 3（42.85）
X
2
P
5.90 0.048 6.50 0.033 8.12 0.023
2
腘静脉 总数
2 52
1（50.00%0 14（26.）
4 88
1（25.00%） 15（17.05%）
9.11 0.019 7.38 0.025
（二）不同体重患儿置管的异位发生情况，见表2。
表2 不同体重患儿下肢PICC置管异位发生情况
体重（g） ﹥2500 1500-2500 1000-1500 ﹤1000
置管例数 16 21 36 67
异位数 1 2 5 20
异位率（%） 6.25 9.52 13.89 29.85
二、29例下肢PICC 异位的处理方法与结果,见表3。
表3 29例PICC异位的处理方法与结果
异位部位 大隐静脉 腹股沟静脉
腰升静脉
腹腔内反折 肝静脉 肠系膜静脉
异位例数 2 3 3
处理方法
结果
在大隐静脉盘曲后再上导管尖端位于大隐静脉 行
送管困难，未能置入，退管见回血，当CVC静脉使用7天拔管
继续低渗液体输液7天
导管尖端位于股静脉
导管尖端盘旋于腰升静脉
退管6－9cm，见回血后导管头端至上腹部静脉 间断输液10－13d
退管2－4cm，继续输液导管头端至肝静脉 25－36d
继续低渗液体输液17-23导管头端至肠系膜上、天 下静脉 继续低渗液体输液17-23导管头端至肾静脉 天
8 5 6
肾静脉 2
退管时双人操作，操作者穿隔离衣、戴无菌手套、铺无菌巾，一人持无齿
无菌镊子缓慢退管，一人将抽有生理盐水的10ml注射器连接PICC导管接连接器
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端，退管置预期的长度并回抽血通畅后，用含有生理盐水的10ml冲管，固定导管。调整位置后的PICC导管，不能输注高浓度药物如化疗药、营养液,因在下腔静脉外的其它血管血流量小，不足以稀释高浓度的药液，易导致血浆渗透压改变,血管内皮细胞因脱水而变得粗糙,血细胞易聚集成血栓及药物刺激局部静脉,使静脉痉挛收缩变硬,导致局部组织的缺血、缺氧、坏死[5]。
原因分析与护理对策
一、导管异位与静脉选择有关
从表1可见，不同静脉置管其异位率明显不同。小隐静脉最高（左侧60.00％，右侧42.85％），其次为腘静脉（左侧50.00％，右侧25.00％）与踝关节大隐静脉（左侧27.77%，右侧18.18%），膝关节内侧大隐静脉最低（左侧8.33％，右侧4.55％）；左下肢静脉置管异位均高于右下肢（P<0.05）。不同静脉置管异位发生率不同，与静脉解剖结构及长度有关。小隐静脉起始于足背静脉弓的外侧端，在足部有多个静脉分支，各分支直接或汇聚后而至小隐静脉主干，常与足背静脉弓外侧端或外踝前静脉合并后经外踝后方上行，蒂部小隐静脉有多个静脉瓣，故最容易发生送管困难与导管异位。腘静脉由胫前、后静脉在腘窝下角处汇成后注入小隐静脉，故异位率低于小隐静脉。大隐静脉是下肢管径最粗、管壁最厚的浅静脉，它始于足背静脉弓内侧端，向上恒定地经内踝前方，沿小腿内侧缘伴隐神经上行，静脉瓣较少，故送管容易，最不易发生导管异位。郭舒文[6]等研究表明，下肢PICC置管长度的增加，送管困难度也随之增加，从而增加异位的发生率，踝关节大隐静脉到达下腔静脉距离较膝关节内侧大隐静脉长，左下肢静脉到达下腔静脉距离较右下肢长，因此踝关节大隐静脉异位发生率高于膝关节内侧大隐静脉，左下肢异位发生率高于右下肢。另外左、右髂总静脉与下腔静脉夹角分别为(40±3)度和(17± 4)度,左侧明显大于右侧,说明下肢静脉通过髂总静脉时左侧不易进入下腔静脉[7]，因此左侧下肢PICC置管易发生异位。置管静脉的选择影响导管的异位发生率，故应首选下肢膝关节内侧大隐静脉，次选踝关节大隐静脉静脉，最后腘静脉与小隐静脉。而左右下肢，应首选右侧，再选左侧。但临床工作中，当下肢膝关节内侧大隐静脉与踝关节大隐静脉静脉都同时显露明显时，按穿刺静脉从远端到近端选择的原则，诱使穿刺者选择后者，因此首选下肢膝关节内侧大隐静脉时，穿刺者应具有一定的置管穿刺经验。
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二、导管异位与患儿的身体状况（日龄、体重、肢端血循环）有关 （一）由于新生儿代谢不稳定，正常的新生儿生后3～5日在手、足、小腿、耻骨会阴区及眼窝处易出现水肿，早产儿尤为明显[12]，下肢水肿影响静脉显露，不利于下肢的穿刺与送管而易导致导管异位，因此新生儿水肿期不易选择下肢静脉PICC置管。
（二）对于下肢血管官腔相对细长的新生儿特别是早产儿，加上新生儿PICC导管为1.9FrPICC，细、软而且无导丝导引，异位的发生率也会随之增加，体重越低，下肢静脉越细，就更容易导致送管困难和导管异位。本研究表2显示，体重小于1000g的新生儿下肢静脉异位率达29.85%，大于2500g异位率为6.25%，差异有明显统计学意义（P＜0.01），因此小于1000g的新生儿采用下肢PICC置管要慎重考虑。
（三）新生儿体温调节功能差，体温易随环境温度变化而改变，PICC置管前使用消毒液大面积消毒后，外周静脉易因皮肤温度的降低而收缩、痉挛，不仅影响静脉显露，而且易导致送管困难，增加异位发生率。鉴于此，我们将患儿置于暖箱或辐射台置上，用皮肤温控制模式调节温度，将传感器探头的金属表面固定在肚脐和腹部剑状软骨之间，调节温度至37.0゜C，在这种模式下，暖箱或辐射台热量输出是按患儿的需要自动调节，当皮肤温度低于37.0゜C时，加热器热量输出会增加，使患儿加热，避免皮肤温度降低而血管收缩、痉挛。消毒前对消毒液进行预热，避免消毒时对皮肤的冷刺激。
三、导管异位与置管长度的体表测量方法的关系
PICC的置入长度决定了PICC头端的最终位置，在临床上,我们通过预置管静脉在体表的投影来预测量置入的长度，准确的体表测量能提高PICC导管尖端到位率，减少尖端位置异常的发生[8]，但目前国内外未见最佳的下肢PICC导管尖端体表测量方法，文献对体表定位后的准确率也没有相关研究报道[9]。刘倩等[10]研究表明，体外测量长度与最佳置入长度间差值与身高、体质量等有关，由于不同胎龄与体重的新生儿身长差异比较大，因此新生儿行下肢PICC置管的体表测量长度不能千遍一律。我院新生儿科初期下肢PICC置管采用刘惠丽等[11]的测量方法：患儿仰卧，下肢与躯干呈一线，从穿刺点至脐与剑突的中点再加1cm。穿刺初期置管成功后Ｘ线定位，结果5例体重大于2500g的患儿都提示置入长度过短，导管尖
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新生儿下肢PICC异位的原因分析与护理对策(借鉴内容)
