农民专业合作社登记（备案）申请书
（示范文本）
注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息 名 称 备用名称1 备用名称2 名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码 住 所 武宣县×××养殖专业合作社 广西 省（市/自治区） 来宾 市（地区/盟/自治州） 武宣 县（自治县/旗/自治旗/市/区） ×× 乡（民族乡/镇/街道） ××村（路/社区） 3 号 广西 省（市/自治区） 来宾 市（地区/盟/自治州） 武宣 县（自治县/旗/自治旗/市/区） ×× 乡（民族乡/镇/街道） ××村（路/社区） ×× 号 13×××××× 邮政编码 545××× 生产经营地 联系电话 □设立 法定代表人姓名 成员出资总额（万元） 成员总数： （名） 其中：农民成员 （名）所占比例 % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例 % 业务范围 □变更 1
变更项目 住所 原登记内容 申请变更登记内容 法定代表人 合作社成员 □备案 分支机构 □增设 □注销 章程 其他 名称 登记机关 注册号/统一社会信用代码 登记日期 □初次备案 □章程修正案 □修改后的章程 □成员名册 □ 联络员 □财务负责人 □注销 注销原因 分支机构办理注销登记情况 清算公告情况 公告日期 清税情况 ××年××月××日 □章程规定的解散事由出现 √□成员大会决定解散 □因合并或分立需要解散 □依法被吊销营业执照或者被撤销 □法律、行政法规规定的其他解散情形__________________ 无 公告报纸名称 （刊登注销公告的报纸名称） √□已清理完毕 □未涉及纳税义务 □申请人声明 本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字：（由法定代表本人签字） 清算组负责人签名： 公司盖章（加盖武宣县×××养殖专业合作社公章） ： 2014 年 3 月 1 日
附表5
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指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人姓名： 李四
指定代表或委托代理人的权限：办理武宣县×××养殖专业合作社变更登记
同意 √ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限：自 2014 年 3 月 1 日至 2014 年 3 月 15 日
固定电话： 指定代表或委托代理人联系电话 移动电话：13********
（李四身份证复印件（双面）粘贴处）
委托人（全体设立人 □ 法定代表人□ 清算组全体成员 □ ）签名或盖章：
加盖武宣县×××养殖专业合作社公章
2014年 3月1日
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农民专业合作社登记备案申请书
