2016ahaasa急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓的纳入和排
2016AHA/ASA急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓的纳入和排除标准 年龄:推荐意见
1.年龄>=18岁，发病3h内，无论年龄<80岁还是>80岁都推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。年龄是卒中不良预后的因素，但是不会改变静脉溶栓的疗效。与年龄<80岁相比，高龄患者预后不良、死亡率高、sICH的风险高;但是，与对照组相比各个年龄组都能从阿替普酶静脉溶栓中获益(3个月生活独立)(Class I;Level of Evidence A) 2.儿科患者(新生儿、儿童、<18岁青少年)静脉阿替普酶溶栓治疗的获益和风险还不清楚(IIb;B)
卒中严重程度:推荐意见
1.发病3h内严重卒中是阿替普酶静脉溶栓的指征。尽管会增加出血转换的风险，但是严重卒中也能从静脉溶栓中获益(I;A)
2.发病3h内轻型致残性卒中是阿替普酶静脉溶栓的指征。经治医生不应该把轻型但是会导致残疾的卒中排除在阿替普酶静脉溶栓之外，因为这些患者被证明能够获益。(I;A)
3.发病3h内症状较轻的非致残性卒中也可以考虑静脉溶栓治疗。但是，应该权衡获益和风险;越来越多的研究认为应该进一步评价风险/获益比。(IIb;C)
症状迅速改善:推荐意见
1.早期症状改善的中-严重缺血性卒中，如果仍然遗留中度损害和潜在残疾的可能性，可以考虑阿替普酶静脉溶栓(IIa;A)
2.从症状发作到治疗的时间是影响预后的重要因素，不推荐继续观察病情好转，而延误了阿替普酶静脉溶栓治疗(III;C)
时间窗:推荐意见
1.阿替普酶静脉溶栓入选标准为从最后看起来正常到治疗时间<3h(I;A) 2.3-4.5h时间窗内阿替普酶静脉溶栓治疗适用于年龄<80岁的患者，包括不同时合并糖尿病和以前的卒中，NIHSS<25，未服用OACs，无影像学证据显示缺血范围超过MCA分布区的1/3(I;B)
3.在上述时间窗内应该尽快溶栓治疗，因为治疗时间与预后明显相关(I;A) 4.发病0-4.5h时间窗符合阿替普酶静脉溶栓标准者，不推荐治疗前进行大大延误治疗时间的半暗带影像学检查(III;C)
CT显示急性颅内出血:推荐意见
1.阿替普酶静脉溶栓不能用于CT显示急性颅内出血者(III;C) 妊娠和产后:推荐意见
1.当预期获益大于预期子宫出血的风险时，中-严重卒中的妊娠患者可以考虑阿替普酶静脉溶栓(IIb;C)
2.产后早期(产后<14天)阿替普酶静脉溶栓的安全性和有效性还不清楚(IIb;C) 3.推荐立即请产科、妇科专家，甚至围产期专家会诊，以管理母亲和胎儿(I;C)
血小板和凝血检查:推荐意见
1.以下情况阿替普酶静脉溶栓的安全性和有效性还不清楚:血小板
<100,0000/mm3，INR>1.7，aPTT>40s，或PT>15s，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗(III，C) 2.鉴于人群中血小板或凝血检查异常的可能性极低，如果临床上不考虑存在这些情况，应立即阿替普酶静脉溶栓，无需等待血液或凝血检查结果(IIa，B)
出血素质/凝血病:推荐意见
1.合并出血素质或凝血病的急性卒中阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性还不清楚。这种情况应该个人化进行处理(IIb，C)
抗凝药物的使用:推荐意见
1.服用华法林并且INR<1.7者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗(IIb;B) 2.服用华法林并且INR>1.7者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗(III;B) 3.24h内使用过LMWH者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗(III;B)
4.服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂者采用阿替普酶静脉溶栓治疗的证据缺乏，可能有害(III;C)。不推荐服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂者采用阿替普酶静脉溶栓治疗，除非实验室检查正常如aPTT、INR、血小板计数、ECT(ecarin clotting time)、凝血酶时间、或直接Xa因子活性正常，或停药>48h(肾功能正常)
14天内大手术:推荐意见
1.14天内进行过大手术的急性缺血性卒中患者，经过认真评价后可以考虑采用阿替普酶静脉溶栓治疗，但是需要权衡手术部位出血风险与卒中相关神经功能缺损的预期获益(IIb;C)
14天内严重创伤和3个月内严重头部创伤:推荐意见
1.近期严重创伤(14天内)的急性缺血性卒中患者，阿替普酶静脉溶栓治疗应谨慎，应权衡创伤部位出血的风险与缺血性卒中的严重性或潜在残疾(IIb;C) 2.近期严重头创伤(3个月内)的急性缺血性卒中，阿替普酶静脉溶栓是禁忌(III;C) 3.鉴于严重头部创伤出血的风险，创伤后梗死住院期间不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗(III;C)
急性心肌梗死或近期心肌梗死(3个月内):推荐意见
1.缺血性卒中和急性心肌梗死同时发生时，阿替普酶的剂量应该遵循脑缺血的剂量进行静脉溶栓，如果需要随后可以经皮冠脉血管成形术和支架治疗(IIa;C)
2.急性缺血性卒中合并近期心肌梗死(最近3个月)者，如果近期心肌梗死为非-STEMI可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗(IIa;C);如果近期心梗为STEMI累及右侧
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