湖南师范大学研究生复试体格检查表
报考学院： 报考专业： 考生编号：
姓 名 报考时最 高 学 历 籍 贯 考生所在 单位名称 考生联系电话及通讯地址 既往病史 家族病史 视力 眼 砂眼 听力 嗅觉 厘米 公斤 胸 围 呼吸差 厘米 毫升 肺活量 皮肤 脊柱 关节 肛门 其他 医生意见 签字 右 左 右 左 右 左 耳病 鼻及鼻窦疾病 咽喉 齿脱落 口吃 齿槽 脓漏 矫正视力 右 左 性别 民族 出生 毕业学校 毕业时间 矫 正 后 共同视力 色 觉 医生意见 签字 年 月 日 婚否 照片 （公章） 其他 眼疾 五官科 耳 鼻 唇颚 齿 其他 身高 体重 外科 淋巴 四肢 泌尿生 殖 器 疝 脉搏 发育状况 神经及精内 神疾病 肺呼吸道 疾病 心脏及 血管疾病 科 腹腔器 官疾病 月经史 其他 次/分钟 血压 营养 状况 / 毫米汞柱 医生意见 签字 化验检查 化验员签字 DR检查 医师签字 心电图
其他检查 诊断结论 负责医师（盖章） 审查意见 备注 请双面打印此表 2021年 月 日
4.湖南师范大学研究生复试体格检查表
