中山大学附属第三医院康复医学科
临床吞咽功能评估
姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话：
临床诊断： 影像学诊断： 发病日期：
主观资料(S)：
诊断/主要病史和体格检查概况
____________________________________________________
既往言语语言病理治疗
___________________________________________
疼痛报告
_______________________ _____________________________
既往的疾病史：
□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题
□胃食管反流性疾病
□哽噎感
□短暂性缺血发作，脑血管意外
□其它神经疾病__________________ _
□认知障碍
□手术史________________________
□化疗/放疗
□误吸/吸入性肺炎
□气管套管存在或其它影响吞咽的情况
________________________
□其它
________________________
病人的主诉：
________________________________________________
目前影响吞咽功能的药物使用情况
________________________________________ □无/有
症状的发生:□突然 □逐渐：开始___________接着___________
症状：□进食固体差 □进食液体差 □疲劳时差 出现症状
□导致体重减轻 □其它
________________________ □口腔期
客观资料(O):
意识水平： □ 清醒 □ 嗜睡 □ 昏迷
认知－语言情况：□ 需更进一步评估 □ 不需评估
口腔/颜面检查 呕吐： 咳嗽： □ 完整 □ 强烈 □ 缺失 □ 弱 □ 推迟 □ 弱 □ 推迟 □ 带呼吸声 □ 唇缩a b c d e □ 缺失 □ 缺失 □ 湿润 □ 鼓腮a b c d e 咳嗽反应时间： □ 马上 清嗓： □ 强烈 清嗓反应时间： □ 马上 声音质量： 唇运动： 下颌运动: 舌运动: 软腭运动: 语言: 进食场所： 进食体位： 躯干位置 □ 沙哑 □ 流涎a b c d e □ 唇拢a b c d e □ 下垂a b c d e □ 咀嚼运动a b c d e □ 伸舌a b c d e □ 舔上唇a b c d e □ 摆左a b c d e □ 摆右a b c d e □ 提升a b c d e □ 咽反射a b c d e □ 构音障碍 □ 失语症 □舔下唇a b c d e 食物选择：
头部位置
临床吞咽功能评估记录表
