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危险废物经营许可证申请书
申请单位 （章） 申请情况：危险废物经营种类：
□ 1、HW×××（×××-×××-××、×××-×××-××、……） □ 2、HW×××（×××-×××-××、×××-×××-××、……） □ 3、HW×××（×××-×××-××、×××-×××-××、……） …………
危险废物经营规模：××××××吨（或只）/年
危险废物经营地址：××市（州）××县（区）××乡（镇）
联系人姓名 联系电话 申请日期 发证机关受理人 受理日期
受理意见 受 理 □ 退 回 □
申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。
法定代表人姓名： 签 字： 日 期： 印 章：
湖北省环境保护厅 制
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一、单位情况
法人名称（中文）： （章） 法人名称（英文）： 住所： 省（直辖市、自治区） 市 县（区） 镇 街 号 邮编： 注册资金（百万）： 固定资产投资（百万）： 资金组成： 申请 单位 法定代表人： 身份证号： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机： 联 系 人： 身份证号： 电子邮箱： 电 话： 传真： 手机： 领导人员 （人） 高 工 （人） 工程师 （人） 技术人员 （人） 操作工 （人） 危险废物经营设施地点 地址： 省（直辖市、自治区） 市 县（区） 镇 街 号 邮编： 经纬度： 联系人： 身份证号： 电子邮箱： 电话： 传真： 手机： (一)危险废物经营许可证到期 □ 重新申请原因 （二）改变危险废物经营方式 □ （三）增加危险废物类别 □ （四）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施 □ （五）经营危险废物超过原批准年经营规模２０％以上 □ 设施建设日期： 设施运行日期： 2页
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二、地表水及地下水功能和监测本底，以及土壤监测本底 三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况 四、厂房面积：单位m
总面积 2
仓库 填埋场 焚烧厂 预处理厂 综合 利用厂 车库 绿化面积 五、设施所在地的地质结构
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