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绿色食品产地环境质量现状调查表

企业名称 被调查者 联系xxx 灌溉水源 加工水源 养殖水源 地方病 □无×有√ 邮编 水质 水质 水质 调查时间 产品名称 □未监测×，已监测√（见附件） □未监测×，已监测√（见附件） □未监测×，已监测√（见附件） □地方性甲状腺肿 □克汀病 □氟中毒 □砷中毒 □砣中毒 □大骨节病 □ 有√，无× □ 有√，无× □ 有√，无× □ 有√，无× □ 有√，无× □ 是√，否× □ 有机汞 □有机砷 上风向5km范围内有无工矿企业废气污染源 渔业养殖区周围1km内有无工矿企业和城镇 畜禽圈养区周围1km内有无工矿企业和城镇 产地周围5km内、主导风向20km内有无工矿企业废气污染源，3km范围内有无燃煤锅炉排放源 产地3km范围内有无垃圾填埋场、电厂灰场 是否受工业固体废物和危险废物的污染影响 是否施用下列农药和化肥（需有证明材料） □ 是√ □ 否× □ 污泥 □垃圾多元肥料 □ 大量引进的外源有机肥 □ 稀土肥料 有无土壤环境背景值或土壤环境质量监测资料 是否使用污水灌溉或进行过客土 免测环境 调查结论 免测理由 补测项目 □有√（附件），无× □ 是√，否×

附件二 绿色食品产地环境质量现状调查人员明细表

序号 1 2 3 调查人 工作单位 职称 职务 专业 通讯地址 xxx 签名

调查单位（公章）：