附件1
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 职业 职业 □ 出生日期 家庭住址 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 父 亲 姓名 母 亲 姓名 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ 助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 □/□ 7其他 □ 是否有畸型 1无 2有 □ □ □ 出生身长 cm *吃奶次数 次/日 *大便次数 次/日 呼吸频率 次/分钟 □ □ □ 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 *呕吐 1 无 2 有 体温 ℃ 目前体重 kg □ *吃奶量 ml/次 □ *大便 1糊状 2 稀 □ 脉率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □ 口 腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名 □ □ □/□/□/□/□ 填表说明
1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。 2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。 4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。 5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。若不清楚在“不详”上划“√”。
7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。
8. 喂养方式：
母乳喂养 指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养 指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。
人工喂养 指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上划“√”。 9．“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。 10．查体
眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
颈部包块:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
11．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
12．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
附件2
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 随访日期 体重（kg） 身长（cm） 头围（cm） 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 听力 体 口腔 格 心肺 检 腹部 查 脐部 四肢 可疑佝偻病症状 可疑佝偻病体征 肛门/外生殖器 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 转诊建议 满月 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 3月龄 上 中 下 上 中 下 6月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 8月龄 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1闭合 ２未闭 cm× cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 1闭合 ２未闭 cm× cm cm× cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 出牙数（颗） 出牙数（颗） 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常1未脱 2脱落 1未见异常2异常 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1未见异常2异常 g/L ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1未见异常2异常 g/L ————— 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 小时/日 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 1无2有 1无2有 1无2有 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 指导 下次随访日期 随访医生签名
0-6岁儿童体检表及填表说明
