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老年综合科护理教学查房
时间：2020年3月15日 地点：护士办公室 主持人：护士长 记录人：蒋某 参加人员：高级职称：肖某
中级职称：周某 蒋某 邓某
王某 赵某 彭某
初级职称： 周某
查房主题：冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理查房 一、病例介绍：
责任护士蒋灿宜详细汇报病例，提出护理诊断及护理
（一）病情：李某某，女，75岁，反复胸闷心悸10余年，再发1月入院。查体：体温:36.9℃，脉搏：66次/分，呼吸:18次/分，血压:150/74mmHg，慢性病容，神志清楚，自动体位，查体合作，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊过清音,双肺呼吸音低，可闻及明显湿性啰音，无干啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界不大,心率66次／分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性浮肿。 （二）既往史：既往多次住院诊断：高血压病三级 很高危 目前一直服用“硝苯地平控释片”治疗，血压控制可。无药物过敏史，无输血史。无重大手术外伤史。
（三）相关检查结果：本院：ECG:1、窦性心律；2、一度房室传导阻滞；3、左室面高电压；4、ST-T改变；5、心室晚电位阴性；6、下壁心肌受累；7、心率变异性降低。心功能VI级，予以硝酸异山梨酯注射液扩冠护心，呋塞米注射液静推利尿，减轻心脏容量负荷。白细胞12.63↑10ˉ9/L 中性细胞比率83.90↑%，血象较高，尿红细胞22.82↑/uL，白细胞107.32↑/uL，BAXT细菌8834.65↑/uL，未分类晶体39.72↑/uL，非鳞状上皮细胞1944↑/uL 黏液丝112.39↑/uL 亚硝酸盐 pos 尿酸474.00↑/umolL 胸片：1、支气管疾患 考虑双下肺肺淤血改变，炎症？2、心影明显增大，普大心型，主动脉硬化。 （四）入院诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 心功能三级 2.高血压病3级
诊断依据：患者为老年女性，反复胸闷心悸10余年，再发1月入院，查体：P 72次/分，BP 150/74mmHg，慢性病容，神清，唇无发绀，双肺呼吸音低，可闻及明显湿性啰音，无干啰音，心界不大，心率66次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿。行ECG，心脏彩超及心电图等可助诊断。 鉴别诊断:扩张性心肌病：多于中青年时起病，以心衰或心律失常起病。查体心界扩大。心脏彩超示:以左室扩大为主的全心扩大，室壁活动普遍减弱，室壁变薄，冠状造影多正常可鉴别。 (五)处理：
（1）内科护理常规，一级护理，遥测心电监护，完善常规检查：三
大常规、肝、肾功能，心肌酶学，肌钙蛋白，心电图等。
（2）予氯丹参川芎嗪注射液活血化瘀，注射用“二丁酰环磷腺苷钙”护心，“硝苯地平控释片”降压等对症支持治疗。 二、护理诊断：
1. 气体交换受损—与心肌缺血缺氧引起肺血流量减少有关
2. 活动无耐力—与心肌氧的供需失调有关 3. 体液过多—与心脏灌注量不足导致心衰有关 4. 潜在并发症—心源性休克 猝死 5. 自理能力缺陷—与疾病限制活动有关 7.焦虑— 与担心疾病愈后有关 8.知识缺乏 三、护理措施：
1. 保持病室安静、限制探视，床单元干净整洁无碎屑。
2. 严密观察患者生命体征、皮肤颜色、尿量有无变化、监测心律、心电图变化， 发现异常心电图及时报告医生。评估病人有无头晕心慌气短、胸痛等情况。
3. 告知病人卧床休息，减少活动，当出现胸闷气短等不适时采取高枕卧位或半 坐卧位。 4. 给予低流量持续吸氧，当发生心衰时给予 20℅-30℅酒精湿化。
5. 注意观察水肿情况以及尿量，必要时每日测体重。 6. 限制钠盐摄入，每日食盐摄入量＜5g。
冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理查房
