关于进一步加强抗菌药物临床应用管理
遏制细菌耐药工作的通知
区属各医疗卫生机构：
为进一步加强全区抗菌药物临床应用管理，根据《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》和国家卫生计生委办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发〔2017〕10号）精神，结合《xx市卫生和计划生育局关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药工作的通知》精神，为进一步加强我区医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全。现就有关工作提出以下要求：
一、总体要求
（一）切实提高认识，加强组织领导，层层落实责任。当前，细菌耐药已成为全球公共健康领域的重大挑战。在2016年召开的G20杭州峰会上，细菌耐药问题被列入主要议题，并写入最后公报；在第71届联合国大会上，世界各国对细菌耐药问题进行了讨论，成为联合国大会有史以来讨论的第四个卫生议题。细菌耐药问题已经从卫生领域扩大到政治、经济领域。各级医疗卫生计生机构要从大局出发，从维护人民群众健康，
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进一步提高认识，加强组织领导，切实增强加强抗菌药物临床应用管理、遏制细菌耐药工作的责任感和紧迫感。
（二）切实加强管理，严格落实要求，注重管理规范。加强抗菌药物临床应用管理，遏制细菌耐药工作，使抗菌药物临床应用管理有关要求得到严格落实，抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设进一步完善，抗菌药物临床应用重点环节管理进一步规范，把抗菌药物临床使用情况督导检查纳入日常工作中，各级医疗卫生计生机构要明确单位抗菌药物临床应用管理的责任部门和责任人（见附件1），于收到本通知后2周内完成。
（三）切实强化督导，落实管理到位，确保合理使用。各医疗机构要将抗菌药物临床应用管理情况纳入医院绩效考核和年度目标责任考核的重点内容，加强院内督导评价，确保抗菌药物临床应用管理规范。医疗卫生机构主要负责人要将加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药工作提到重要议事日程，定期听取有关工作汇报，分析本机构管理中存在的问题和困难，研究制定有效措施，全面推动本单位抗菌药物合理使用。
二、工作任务
（一）认真落实抗菌药物临床应用管理有关要求。医疗机构要严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求。各级医疗机构要严格落实抗菌药物管理要求，严格按照《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用管理办法》《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规
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定，全面落实抗菌药物管理要求。要按照《陕西省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》（陕卫办医发〔2012〕189号）要求，制定本机构的抗菌药物供应目录，严格落实抗菌药物分级管理和医师处方权限管理。并将制定的抗菌药物供应目录报核发其《医疗机构许可证》的卫生计生行政部门备案。尚未按照要求完成备案工作的，应当在接到本通知后2周内完成。在制定抗菌药物供应目录时，要严格落实品种、品规要求，其中碳青霉烯类抗菌药物注射剂型严格控制在3个品规内。按照规定调整抗菌药物供应目录，调整周期原则上为2年，最短不少于1年，并在目录调整后15日内报核发其《医疗机构许可证》的卫生计生行政部门备案。
（二）加强抗菌药物临床应用重点环节管理。各级医疗卫生计生机构要针对抗菌药物临床应用管理中的突出问题，加强重点环节管理。
1、加强预防使用、联合使用和门诊患者静脉输注抗菌药物等突出问题的管理。医疗机构和医务人员要严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。强化基层医疗机构抗菌药物临床应用管理，各中心卫生院，社区卫生服务中心要对辖区内村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动进行业务培训和指导，区卫生监督部门定期对其进行监管。
2、加强重点科室抗菌药物临床使用的监控管理。医疗机构
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中抗菌药物临床使用量大、使用级别高、容易产生问题的重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等科室和基层医疗机构，要重点加强抗菌药物管理，定期组织相关专家对抗菌药物处方、医嘱进行重点专项抽查点评。定期对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进，将点评结果作为科室和医务人员处方权授予及绩效考核的重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，且6个月内不得恢复。
3、加强相关学科建设。区直医疗机构要加强感染性疾病科、临床微生物科（室）和临床药学等学科建设，不断提高细菌及真菌感染性疾病的诊治能力。感染性疾病科及临床药师应当参加院内包括细菌感染在内的各类疑难感染性疾病会诊，参与医院感染控制和抗菌药物临床应用管理。采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高送检比例，保障检测结果的准确性，并依据临床微生物标本检测结果合理选用和调整抗菌药物。
4、加强医务人员培训。各级医疗机构要做好抗菌药物临床应用和管理的年度培训计划，区直医院加大对临床医师、药师、微生物检验人员和管理人员培训，提高医务人员合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力。按照《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用管理办法》《处方管理办
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法》及《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理工作进行有效结合，发挥临床路径在规范诊疗行为，促进合理用药工作中的作用。
（三）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者使用抗菌药物前微生物送检率不低于80%。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经具有抗菌药物临床应用经验的感染或相关专业专家会诊，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱后方可使用。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，未经会诊同意或确需越级使用抗菌药物的，处方量不得超过1日用量，并详细记录用药指征，于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
（四）强化碳青霉烯类抗菌药物和替加环素管理。碳青霉烯类抗菌药物和替加环素实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有关信息（见附件2）。医疗机构要指定专人定期收集、汇总本机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行分析，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐药。各级医疗卫生计生机构每半年将使用信息报核发《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门。
（五）加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设。各级医疗卫生计生机构要加强感染科、临床微生物室和临床药学
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进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药工作的通知
