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大单元十四 泌尿系统常见疾病
第一节 尿路感染
一、概述
尿路感染（UTI）是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病，多见于育龄期和绝经后女性、老年男性、免疫力低下及尿路畸形者。
60岁以上老年女性UTI发病率高达10%～12%，雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素。 根据感染发生部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。临床又有急性和慢性之分。
二、病因及发病机制 （一）病因
以细菌感染为主，极少数为真菌、原虫及病毒。
在细菌感染中，革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感染的85%。 （二）发病机制
1.感染途径：上行感染，约占尿路感染的95%； 2.易感因素 ①女性； ②不洁性活动；
③尿路梗阻，妊娠压迫，前列腺增生，过度憋尿； ④疾病； ⑤医源性因素 3.细菌的致病力 4.机体防御功能
三、临床表现 （一）膀胱炎 ——尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹痛和排尿困难。一般无全身感染症状。 （二）肾盂肾炎
排尿不适，同时有突出的全身表现，体温＞38.0℃，应考虑上尿路感染。 （三）导管相关性尿路感染 四、诊断
（1）尿路感染的诊断： 尿路感染定位： 上尿路感染——常有发热、寒战，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。 下尿路感染——常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。
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典型的临床表现，结合尿液改变和尿液细菌学检查。 （2）对于留置导尿管的患者： 症状+尿标本细菌培养菌落计数10/ml时，诊断导管相关性尿路感染的。 （3）无症状菌尿（ASB）：
是指患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数＞10菌落形成单位/ml。 多见于老年女性和妊娠期妇女，发病率随年龄增长而增加。 五、治疗 （一）一般治疗
膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，tid，以碱化尿液，缓解症状抑制细菌生长、避免形成血凝块。
（二）抗尿路感染药物治疗 1.急性膀胱炎 短疗程疗法：任选以下一种药物连用3天， 约90%的患者可治愈。 ＊喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，bid；环丙沙星0.25g，bid） ＊半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，tid）、 ＊头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，bid）等。 治愈标准：
停服抗菌药物7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈； 如仍有菌尿，应继续给予2周抗菌药物治疗。 2.肾盂肾炎——首选针对革兰阴性杆菌有效的药物。 （1）病情较轻者：
——门诊口服药物治疗10～14日，通常90%可治愈； 常用药物有：
＊喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，bid；环丙沙星0.25g，bid） ＊半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，tid）、 ＊头孢菌素类（如头孢呋辛0.25g，bid）等。 （2）严重感染全身中毒症状明显者 ——需住院治疗静脉给药，完成2周疗程。 常用药物有：
◎氨苄西林1.0～2.0g，q4h；
◎头孢噻肟钠2.0g，q8h；头孢曲松钠1.0～2.0g，q12h； ◎左氧氟沙星0.2g，q12h。
治疗72h无好转，应按药敏结果更换抗菌药物。 3.复发性尿路感染——包括再感染和复发。
（1）再感染 治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为再感染，提示尿路防御感染的能力差。 治疗方法与首次发作相同。
对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗菌药物1次。 如：复方磺胺甲噁唑1～2片，或呋喃妥因50～100mg，或氧氟沙星200mg，每7～10日更换药物1次，连用半年。
（2）复发 治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型）称为复发。
复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗菌药物，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。 4.无症状菌尿（ASB）
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（1）推荐筛查和治疗的人群： ①孕妇；
②接受可能导致尿道黏膜出血的尿路侵入性操作的患者。（不包括留置导尿管者）。 （2）非妊娠女性及老年人常出现无症状菌尿，但不推荐对其进行治疗。 5.妊娠期尿路感染
宜选用毒性小的抗菌药物（阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等）。 孕妇的急性膀胱炎治疗时间为3～7日。
孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗菌药物治疗，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程两周。 反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。
六、用药注意事项与患者教育 1.尿路感染的预防
①多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法； ②注意会阴部清洁；
③尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作； ④如必须留置导尿管，前3天给予抗菌药物可延迟尿路感染的发生；
⑤与性生活有关的泌尿系统感染，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗菌药物； ⑥膀胱-输尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。 2.服用磺胺类药物时应多喝水；
第二节 尿失禁
―、概述
尿失禁是指尿液不自主流出。 患病率为10%～60%。
尿失禁可以发生在任何年龄段，在老年人群中更为常见。
二、诊断及分型
询问两个问题，如果是可以诊断尿失禁： 1.是否出现过不能控制排尿而尿湿裤子的情况？ 2.是否在不同日期内出现超过5次？ 分型： 1.真性尿失禁
2.急性、可逆性/暂时性尿失禁 3.压力性尿失禁（SUI） 4.急迫性尿失禁 5.充盈性尿失禁 6.混合性尿失禁
三、处理原则及药物治疗 1.压力性尿失禁
·轻、中度：盆底肌训练（Kegel训练） ·而中、重度：手术治疗、药物治疗； ·药物：选择性α1受体激动剂，如米多君； 2.急迫性尿失禁
抗胆碱能药（M2、M3阻断剂）是治疗急迫性尿失禁的首选药物。
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