旗开得胜 腰 痛
细目二 腰 痛
腰痛又称“腰脊痛”,是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅,或失于濡养,引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。
腰痛一年四季都可发生,其发病率较高,国外有报告认为世界人口的80%患过腰背痛,本病为中医内科门诊较为常见的病种之一,中医有较好的疗效。
要点一 概述 腰痛一证在古代文献中早有论述。《素问·脉要精微论》载:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”,首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。《素闻·刺腰痛论》根据经络循行,阐述了足三阴、足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证,并介绍了相应的针灸治疗。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言:“肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中……腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。
《诸病源候论·腰背病诸候》认为,腰痛是由于“肾经虚,风冷乘之”,“劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气击搏,故腰痛也。”在发病方面强调肾虚,风寒留着,劳役伤肾,坠堕伤腰及寝卧湿地等因素。《丹溪心法·腰痛》谓:“腰痛主湿热,肾虚,瘀血,挫闪,有痰积”。《七松岩集·腰痛》指出:“然痛有虚实之分,所谓虚者,是两肾之精神气血虚也,凡言虚证,皆两肾自病耳。所谓实者,非肾家自实,是两腰经络血脉之中,为风寒湿之所侵,闪肭挫气之所碍,腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞,不通而为痛,当依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见的病因和虚实作了概括。
《张氏医通》、《杂病源流犀烛》总结历代医家对腰痛的论述,归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等,使腰痛的辨治更为系统。对于腰痛治疗,清代李用粹《证治汇补·腰痛》指出:“治
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旗开得胜 唯补肾为先,而后随邪之所见者以施治,标急则治标,本急则治本,初痛宜疏邪滞,理经隧,久痛宜补真元,养血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则,在临床具有重要指导意义。
现代医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病,凡以腰痛为主要症状者,可参考本节辨证论治。如因外科、妇科疾患引起的腰痛,不属本节讨论范围。
要点二 病因病机
腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤,基本病机为筋脉痹阻,腰府失养。内伤多责之禀赋不足,肾亏腰府失养;外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉,或劳力扭伤,气滞血瘀,经脉不通而致腰痛。 (一)腰痛的病因 1.外邪侵袭
多由居处潮湿,或劳作汗出当风,衣着单薄,或冒雨着凉,或暑夏贪凉,腰府失护,风、寒、湿、热之邪乘虚侵入,阻滞经脉,气血运行不畅而发腰痛。湿性黏滞,所以感受外邪多离不开湿邪为患。
2.体虚年衰
先天禀赋不足,加之劳役负重,或久病体虚,或年老体衰,或房事不节,以致肾之精气虚亏,腰府失养。诚如《景岳全书.杂证.腰痛》言: “腰痛之虚证十居八九,但察其既无表邪,又无湿热,而或以年衰,或以劳苦,或以酒色斫丧,或七情忧郁所致者,则悉属真阴虚证。” 3.跌仆闪挫
举重抬舁,暴力扭转,坠堕跌打,或体位不正,用力不当,屏气闪挫,导致腰部经络气血运行不畅,气血阻滞不通,瘀血留着而发生疼痛。
(二)腰痛的基本病机及转化 腰为肾之府,由肾之精气所溉,肾与膀胱相表里,足太阳经过之,此外,任、督、冲、带诸脉,亦布其间,所以腰痛病变与肾脏及诸经脉相关。
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旗开得胜 外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉,气血运行不畅。寒为阴邪,其性收敛凝闭,侵袭肌肤经络,郁遏卫阳,凝滞营阴,以致腰府气血不通;湿邪侵袭,其性重着、黏滞,留着筋骨肌肉,闭阻气血,可使腰府经气不运;热邪常与湿合,或湿蕴生热而滞于腰府,造成经脉不畅而生腰痛。
内伤腰痛多由肾精气亏虚,腰府失其濡养、温煦。精气亏虚则肾气不充,偏于阴虚则腰府不得濡养,偏于阳虚则腰府不得温煦,故发生腰痛。内伤不外乎肾虚,而风、寒、湿、热诸邪,常因肾虚而乘客,内外二因,相互影响,痹阻经脉,发生腰痛。诸如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》说:“腰痛,精气虚而邪客病也。”
经脉以通为常,跌仆挫扭,影响腰部气血运行,以致气滞血瘀,壅滞经络,凝涩血脉,不通而痛。诚如《景岳全书·杂证谟·腰痛》说:“跌扑伤而腰痛者,此伤在筋骨而血脉凝滞也。”
要点三 诊断和类证鉴别 (一)诊断要点 1.急性腰痛,病程较短,轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重,脊柱两旁常有明显的按压痛。 2.慢性腰痛,病程较长,缠绵难愈,腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当,劳累过度,天气变化等因素而加重。
3.本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。
(二)类证鉴别 1.腰痛与背痛、尻痛、胯痛 腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛,背痛为背膂以上部位疼痛,尻痛是尻骶部位的疼痛,胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛,疼痛的部位不同,应予区别。 2.腰痛与肾痹 腰痛是以腰部疼痛为主;肾痹是指腰背强直弯曲,不能屈伸,行动困难而言,多由骨痹日久发展而成。
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要点四 辨证论治 (一)腰痛的辨证要点
腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫。外感者,多起病较急,腰痛明显,常伴有外感症状;内伤者,多起病隐袭,腰部酸痛,病程缠绵,常伴有脏腑症状,多见于肾虚;跌仆闪挫者,起病急,疼痛部位固定,瘀血症状明显,常有外伤史可鉴。
(二)腰痛的治疗原则 腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实,治宜祛邪通络,根据寒湿、湿热的不同,分别予以温散或清利;外伤腰痛属实,治宜活血祛瘀,通络止痛为主;内伤致病多属虚,治宜补肾固本为主,兼顾肝脾;虚实兼见者,宜辨主次轻重,标本兼顾。诚如《杂病源流犀烛》指出:“肾虚,其本也;风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫,其标也。或从标,或从本,贵无失其宜而已。”
(三)腰痛的分证论治 1.寒湿腰痛 腰部冷痛重着,转侧不利,逐渐加重,静卧病痛不减,寒冷和阴雨天则加重,舌质淡,苔白腻,脉沉而迟缓。
治法:散寒行湿,温经通络。 代表方:甘姜苓术汤加减。
常用药:干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白术、杜仲、桑寄生、续断等。
加减:若寒邪偏胜,腰部冷痛,拘急不舒,可加熟附片、细辛;若湿邪偏胜,腰痛重着,苔厚腻,可加苍术、薏苡仁;年高体弱或久病不愈,肝肾虚损,气血亏虚,而兼见腰膝酸软无力,脉沉弱等症,宜独活寄生汤加附子。
2.湿热腰痛 腰部疼痛,重着而热,暑湿阴雨天气症状加重,活动后或可减轻,身体困重,小便短赤,舌苔黄腻,
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旗开得胜 脉濡数或弦数。
治法:清热利湿,舒筋止痛。 代表方:四妙丸加减。
常用药:苍术、黄柏、薏苡仁、木瓜、络石藤、川牛膝等。
加减:若小便短赤不利,舌质红,脉弦数,加栀子、萆薢、泽泻、木通以助清利湿热;湿热蕴久,耗伤阴津,腰痛,伴咽干,手足心热,治当清利湿热为主,佐以滋补肾阴,酌加生地、女贞子、早莲草。选用药物要注意滋阴而不恋湿。
3.瘀血腰痛 腰痛如刺,痛有定处,痛处拒按,日轻夜重,轻者俯仰不便,重则不能转侧,舌质暗紫,或有瘀斑,脉涩。部分病人有跌仆闪挫病史。 治法:活血化瘀,通络止痛。 代表方:身痛逐瘀汤加减。
常用药:方中以当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀,以疏达经络;配以没药、五灵脂、地龙化瘀消肿止痛;香附理气行血;牛膝强腰补肾,活血化瘀,又能引药下行直达病所。诸药合用,可使瘀去壅解,经络气血畅达而止腰痛。
加减:若兼有风湿者,肢体困重,阴雨天加重,加独活、秦艽、金毛狗脊;腰痛日久肾虚者,兼见腰膝酸软无力,眩晕,耳鸣,小便频数,加桑寄生、杜仲、续断、熟地黄;腰痛引胁,胸胁胀痛不适,加柴胡、郁金;有跌仆、扭伤、挫闪病史,加乳香、青皮行气活血止痛;瘀血明显,腰痛入夜更甚,加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛。
4.肾虚腰痛 (1)肾阴虚证
腰部隐隐作痛,酸软无力,缠绵不愈,心烦少寐,口燥咽干,面色潮红,手足心热,舌红少苔,脉弦细数。
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【中医(专长)-中医内科学(2019) 精品讲义】zynkx_jy_jy3101
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