2014-2015第二学期急救护理学答疑资料 一、中暑是由于高温环境或烈日暴晒引起的体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和(或)水、电解质丢失过多导致代谢失常而发病。
1·病因及发病机制：高温环境是引起中暑的主要原因。人在高温、高湿度、通风不良的环境中或者在热源强辐射下，长时间从事繁重的体力劳动和剧烈运动、过分暴露在烈日下而又缺少必要的防暑降温措施，均可发生中暑。在相同气温条件下，湿热比干热更容易引起中暑。老年人、儿童、体弱多病者、产妇以及患有发热、心血管疾病、糖尿病、甲亢、先天性汗腺缺乏病和过度疲劳、酗酒、饥饿、肥胖者都对高温的耐受力较差，易使体温调节功能发生障碍，诱发中暑。人体的正常体温是在大脑皮质和下丘脑体温调节中枢的控制下，通过神经一体液因素的调节，使产热和散热保持着动态平衡。通常情况下，在室温15一25度时，人体散热主要依赖辐射(60%)、蒸发(25%、对流(12%)、传导(3%)的方式完成。当外界温度等于或超过皮肤温度时，只能通过皮肤出汗和肺泡表面的蒸发加强散热。外界高温、高湿度·环境封闭不利于蒸发散热时，就会出现热蓄积。体内热蓄积达到一定限度时，汗腺功能发生障碍，出汗减少，而加重高热。高热对人体各系统都有影响:抑制中枢系统、加重心脏负担、胃肠功能失常、肾功能减退、水、电解质平衡失常等。
2·临床表现：临床上可分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑(热射病、日射病、热痉挛、热衰竭)。
(1)先兆中暑:典型的临床表现为在高温环境中大量出汗)□渴、头晕、疲乏无力、胸闷、烦躁、恶心、注意力不集中、动作迟缓、体温轻度升高。
(2)轻症中暑:除先兆中暑症状外，还有面色潮红、体温上升到38度以上以及周围循环衰竭的早期症状。 (3)重症中暑:
1）热射病:典型的临床表现是高热、无汗、意识障碍。多发生于高温环境下劳动或运动。前驱症状为头晕、头痛、疲乏无力、心悸、恶心，随之体温迅速升高，可达41度以上，皮肤灼热无汗、嗜睡，甚至昏迷、瞻妄、抽搐，同时可有周围循环衰竭表现。
2）日射病:人在炎夏烈日下暴晒，或在强烈热源辐射下，特别是头部直接接受到大量紫外线的辐射时发病。最初感到头晕、头痛、眼花、耳鸣、恶心、心悸、无力、烦躁，随之出现剧烈头痛、呕吐、瞻妄和昏迷。
3）热痉挛:因大量出汗后大量饮水，缺乏钠的补充而发病。主要表现为肌肉痉挛和疼痛，以胖肠肌最常见。
4）热衰竭:常发生在持续高温气候或湿度高、通风不畅的高温环境中。主要表现为周围循环障碍，严重者导致衰竭。
3·辅助检查：血液检查可见血液浓缩及其他一些表现。尿常规可见蛋白质和管型。心电图可见心脏受损表现。 4·急救护理 ：
(1)现场救护:1）先兆中暑与轻症中暑:立即将病人撤离高温现场，平卧休息，松解衣服或脱去衣服，用冷水擦拭皮肤，同时可打开电扇，以加速散热。可给口服饮料或人丹等，也可用清凉油擦拭，必要时用盐水等。
2）重症中暑:立即进行降温，用冰袋冷敷、用冷水擦浴等物理降温措施。对日射病者，以头部降温为重点，应用冰袋、冰帽等。肛温降至38~38·5度时，暂停降温。物理降温的同时配合药物降温，可用氯丙臻或地塞米松。在降温时，要严密观察生命体征和神志变化。纠正水、电解质和酸碱平衡失常，根据情况相应补充。纠正休克，立即补液，用血管活性药物等。
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针对不同症状采取相应护理措施。
(2)转运途中的护理:救护车要通风·途中继续降温·严密观察病人的神志和生命体征变化。(3)院内救护:重症中暑病人·病情来势凶猛，如不及时抢救，死亡率高。因此，加强各系统功能的监护.
1）体温监护:以肛温为准，应使体温降到38?8·5℃。
2）循环系统监护:心电监护能及时发现心律失常、心肌损伤等;在中心静脉压监测下补液。 3）肾功能监护:有利于早期发现肾功能衰竭。
4）颅内压监护:以早期发现脑水肿，及时进行治疗。 5）呼吸系统监护:注意保持气道通畅 6）预防并发症。
5·健康教育:主要是帮助病人正确认识有关中暑的常识和自我防护的措施。高温工作者 应避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。饮食应含丰富维生素·饮料中应添加氯化钠和少量钾。一 旦出现先兆，及时采取措施。 二、气道开放与气管内插管术：
1·评估：各种原因引起的呼吸功能障碍，导致低氧血症和高碳酸血症;呼吸骤停者表现为呼吸停止、严重缺氧、全身紫细、意识丧失、随即可出现心搏停止片严重呼吸衰竭者，呼吸道内分泌物较多，吸痰困难，严重缺氧;昏迷而有胃内容物反流者，随时存在误吸危险。
2·目的：通过人工手段建立呼吸通道，解除或改善呼吸功能障碍;迅速建立有效呼吸通道:为心脏、 呼吸骤停者进行人工呼吸;便于清除气管及文气管内的分泌物和给氧·解除上呼吸道阻塞;气管切开前，需行气管内插管定位。
3·用物准备 喉镜、气管导管、其他如牙垫、导管管芯等等。
4、实施办法：首先开放气道、保持气道通畅;进行气管内插管(包括经口腔明视插管术、经鼻腔插管术)。
5、评价 观察病人双侧胸廓起伏情况·听诊双肺呼吸音是否对称，病人缺氧有无改善;观察求者是 否有急救意识，是否操作熟练、动作敏捷、轻柔、手法正确。
6·注意事项：选用刺激性小、大小合适的导管，妥善固定。气管导管及吸痰用具应保证清洁无菌，定期吸 痰;普通气管导管一一般保留不超过优小时\经鼻插管可保留1周或更长时间。。、小儿及经鼻插 管者导管不带套羹，成人经口插管者套羹注气不可过多·留置期间应每6小时放气15分钟。 三、呼吸机的临床应用： 1·适应证、指征及禁忌证
适应证：外科疾病及术后呼吸支持、气体交换功能障碍、呼吸肌活动障碍、麻醉及术中 呼吸支持、心肺复苏术后呼吸支持。
指征：呼吸微弱经积极治疗后无改善、肺通气明显不足者，呼吸停止者，呼吸浅速、频率大于35次/min。显著缺氧、吸氧后无改善者，慢性重症呼吸衰竭、频率小于5次/min、经治疗后无改善者·肺性脑病者，慢性呼吸衰竭PC02，大于70一80mmHg、Pa02小于5OmmHg、且pH 小于7·25，急性呼吸衰竭PaC02大于5OmmHg,Pa02小于6OmmHg。
禁忌证包括中度以上的活动性咯血、重度肺囊肿及肺大疤、支气管胸膜屡、末减压或引流的气胸，或大量胸腔积液、心肌梗死或严重的冠状动脉供血不足、血容量末补足前的低血容量性休克，
2，评估 评估病人是否有上述使用呼吸机的适应证和指征，而无禁忌证。 3·目的 改善通气功能、改善换气功能、降低呼吸作功。
4、用物准备 呼吸机主机:分常频呼吸机(定压型、定容型、多功能型)、高频呼吸机。其他如高压氧气管、空气管、电源线;气源,减压表、扳手等等。
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5·实施办法 选用机型、连接好各种器械、检查是否漏气、打开各种机器、设定通气方式、设定潮气量、设定吸人氧浓度、设定呼吸频率、设定其他参数、设置报警范围。上呼吸机后，严密监测生命体征、皮肤颜色及血气分析结果并做好记录。自主呼吸恢复、缺氧情况改善后试停机，停机时逐渐停机。
6，评价根据通气、换气改善情况，评价是否达到目的,同时评价操作者操作情况。 7·注意事项
根据病情选择呼吸机，要求操作人员熟悉呼吸机的性能和操作方法;严密监测呼吸、循环指标，注意呼吸改善的指征;加强呼吸管理;加强呼吸机管理。
院前救护是:(1)接到救护后，争取在最短的时间内到达现场。(2)给予现场伤病员以最有效的救护措施。(3)在不停止救护的情况下，安全、迅速的将伤病员转运到相关医院继续救治。 院内急诊救护的概念研究范围：院内急诊救护是指院内急诊科的医护人员接受各种急诊病人·对其迸行抢救治疗和护理，并根据病情变化，对病人做出出院、留院观察、立即手术、收住专科病房或收住重症监护治疗病房(ICU)的决定。研究范围主要包括:(1)开展多方位的急救护理理论和临床应用的研究:(2)开展提高护理技术水平和手段的研究;(3)开展急救护理管理的研究。
急诊范围的概念及内容。是急性疾病、慢性疾病急性发作、急性创伤、异物进入体内给人体造成极度痛苦或生命处于危险状态的病人都属急诊范围。主要包括:各种高热;急性出血、炎症;各类休克;急性外伤、复合伤、烧伤;各种急性意外伤害;急性中毒;急腹症;心、肺、脑功能障碍或多器官功能障碍;抽搐、昏迷、癫痫发作;各系统急性疾病;急产、难产、难免流产等产科疾病;急性变态反应性疾病等。
胸外心脏按压的操作要点: (i)复苏者应在病人右侧; (2)按压部位与手法:双手叠加，掌根部放在胸骨中下1/3处垂直按压;(3)按压深度:成人为4~5cm，儿童为3~4Cm，婴儿为1~2.5cm;(4)按压频率:成人和儿童为l00次/min,婴儿为100次/min以上; (5)按压/放松时间比为1:1:(6)按压与呼吸频率:单人复苏时为30:2
心肺复苏的有效指标： (1)皮肤、黏膜颜色转红润;(2)按压后能扪及颈动脉、股动脉搏动，上肢收缩压高于60mmHg; (3)自主呼吸恢复;(4)肌张力恢复;(5)瞳孔缩小，睫毛反射出现。 脑复苏的主要内容有 (1)维持脑灌注 (2)减轻脑水肿;(3)应用钙通道阻断药;(4)复苏后低温;(5)抗自由基治疗; (6)高压氧治疗
复苏期间心电监测的作用 (1)确定心律失常的性质，指导治疗; (2)观察室颤振幅，评估室颤发生时间及除颤成功的可能性;(3)了解复苏效果。 心肺复苏的药物治疗：
(1)正性肌力药和血管活性药，1.肾上腺素B，受体兴奋A受体兴奋。2.异丙肾上腺素:主要用于对阿托品治疗无效的严重心动过缓及安置临时起搏器前的一种过渡措施。3.多巴胺:用于严重低血压或心源性休克。4.多巴酚丁胺:短期用于心力衰竭的病人，也用于心脏骤停复苏后情况稳定的病人及对其他药物治疗无效的顽固性心力衰竭病人。
(2)抗心律失常药： 1.利多卡因;2.漠卡胺;3.普鲁卡因胺; 4.硫酸镁;5.阿托品; 6.钙剂。(3)碳酸氢钠：呼吸性酸中毒的治疗主要是进行有效通气;代谢性酸中毒需用碳酸氢钠治疗。过多输人碳酸氢钠可引起碱中毒和高渗性高钠血症。(4)容量补充:在积极心肺复苏同时应予扩容治疗，纠正低血压。
终止心肺复苏(1)复苏成功:在循环恢复l0min内清醒者，脑功能可完全恢复。 (2)不可逆性心脏停搏:经标准复苏6Omin后仍表现顽固性心电静止、无自主呼吸者。 (3)已发生脑死亡者:深昏迷(对任何刺激无反应)、自主呼吸停止、瞳孔散大固定、脑干反射消失、脑电图呈直线15~3Omin，提示脑死亡。
加强监护治疗：心肺复苏成功后，必须在ICU停留24h以上，进行全面监护和治疗。 (1)维
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持有效循环:维持有效循环是长程生命支持的关键，包括纠正休克状态和防治心律 失常： 1.纠正低血压和维持心排血量。 2.防治心律失常:复苏后对病人进行连续心电监测，及时发现心律失常。(2)维持有效通气，对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管内插管和机械辅助通气。气管内插管超过72h，应考虑气管切开。维持PaO，在8OmmHg以上、PaCO，在25~3OmmHg 即可。(3)维护肾脏及代谢功能:放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重稳定。如仍少尿或无尿，提示有急性肾衰竭，此时应严格限制液体摄入量。监测血肌酥和电解质，防治高钾血症，必要时考虑透析治疗(4)维护胃肠及血液功能:应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血，监测胃液pH值。测定全血细胞计数、血细胞比容及凝血功能，防治弥散性血管内凝血。(5)防治继发感染:复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对己发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。 心脏骤停复苏过程中的并发症
①胸外心脏按压的并发症 1·骨折:按压部位和按压手法不当常造成肋骨骨折、胸骨骨折、脊柱骨折或连枷胸。在高龄病人，即使按压操作正确，也可发生上述并发症。 2·脏器损伤，肋骨骨折可造成肺撕裂伤、血气胸、心脏挫伤和心包压塞，也可发生肺或脑肪栓塞，按压部位过低可造成肝、脾破裂。
②人工通气的并发症： 口对口或口对鼻吹气时，潮气量过大或病人呼气时间不充分，使肺脏过度膨胀和喉部压力过高;气体经食管进入胃，导致胃扩张，胃内容物反流引起气道阻塞和吸入性肺炎。
③气管内插管的并发症：气管内插管最常见和最危险的并发症是:(1)误人食管，导致肺脏无通气。(2)操作时动作粗暴可导致口唇、舌、扁桃体、咽喉部损伤或气管、食管撕裂伤。(3)喉镜使用手法不当可造成牙齿劈裂或脱落。(4)气管内导管可因受压、扭曲或气道分泌物蓄积而发生堵塞。(5)颈椎骨折病人开放气道或气管内插管时可造成颈椎脱位，压迫颈髓，导致全身瘫痪。(6)气管内插管可诱发心律失常。 低血容量性休克的临床特征性表现：有: (1)有创伤、胃肠道出血或大量体液丢失的临床证据。(2)外周静脉塌陷，脉压差变小。 (3)血压:早期正常，晚期下降。(4)血流动力学改变:中心静脉压、肺毛细血管楔压和心排血量降低，外周血管阻力增加。
休克的临床诊断要点有:(1)病因和病史:有创伤、失血、脱水、急性心肌梗死、严重感染、药物过敏或麻醉药过量等病史;(2)心率超过100次/mIn，脉搏细弱甚至不能触及;(3)器官低灌注表现，如皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间超过2s、尿量少于30ml/h、神志改变;(4)低血压:收缩压低于90mmHg，脉压差低于30mmHg。原有高血压者，血压下降幅度超过基础血压的30%。(5)缺氧和酸中毒的表现。
临床上休克的治疗应遵循哪些原则?临床上休克的治疗应遵循以下原则: (1)迅速识别，早期发现。(2)在明确病因前尽早采取支持措施。(3)确定休克原因，积极治疗原发病。(4)处理并发症。
多器官功能障碍综合征的护理原则 多器官功能障碍综合征的护理不同于单个器官功能障碍的护理。它要求:(1)护士具有全面、扎实的护理基础知识和迅速、及时的反应能力，熟练掌握各种先进的监测技术和抢救技术，详细记录\临床护理记录单\，严格交接班。(2)能根据病人的病情变化做出瞬时判断，根据病情指定相应的护理方案。(3)备齐各种药品和急救用品。
休克的监护 (一)监测
1.生命体征的监测(1)心率或脉搏:低血容量性休克病人心率增快常先于血压下降，脉搏波幅减小与血压下降同时出现。补充血容量后，即使血压仍低，但心率减慢和脉搏搏动有力提示休克好转。脉搏波幅增大与血压升高常同时出现。 (2)血压，是判断机体循环状态最常用的
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参数。血压不是反映休克发生的最敏感的指标，脉压差变小是休克早期的敏感指标。血压测定方法有两种:0袖带法;0直接测压法。(3)呼吸:呼吸频率增快是脓毒性休克的早期征象。(4)神志:神志状态反映脑灌注情况。(5)体温:对休克病人应连续测定中心体温(直肠或食管温度)。皮肤颜色及温度反映末梢灌注情况。(6)尿量:尿量是休克的敏感指标。血压正常时尿量少、尿比重低，提示可能发生急性肾衰 竭。尿量增加是肾脏灌注增加的早期标志。尿量持续在30ml/min以上，表明休克状态纠正。(7)留置胃管:留置胃管进行持续抽吸引流并记录引流量，观察引流液。
2.心电监测常规心电图检查和连续心电监测有助于病因诊断，能及时发现急性心肌梗死和严重心律 失常，并有效指导治疗。心源性休克时，心电监测尤为重要。 3.动脉血气及血乳酸浓度监测休克时常有低氧血症和代谢性酸中毒，应常规监测动脉血气和血乳酸浓度。开始氧疗后， 每10~l5min测定一次动脉血气，以评价动脉氧合状态。 4.脉搏血氧饱和度监测 5.其他实验室参数监测
6.有创性血流动力学监测监测包括中心静脉压、肺毛细血管楔压、混合静脉血氧饱和度和心排血量等。(1)中心静脉压:中心静脉压反映中心静脉血容量。监测中心静脉压有助于早期诊断低血容量性休克。(2)肺毛细血管楔压:对心源性休克病人应监测肺毛细血管楔压。准确反映左室充盈压及肺循环情况，是估计血容量、掌握输液速度、指导血管活性药物治疗及防止肺水肿的重要参数。(3)心排血量和心排血指数:是反映心脏泵血功能的综合指标，受心肌收缩力、心率、前负荷和后负荷的影响。(4)混合静脉血氧饱和度:可评价心排血量和组织灌注。混合静脉血氧饱和度改变常早于生命体征和前负荷的改变
(二)治疗过程中的观察及处理(1)评价治疗效果:休克复苏成功的指标包括:0中心静脉压接近正常。（1）尿量大于0·5ml/(kg·mmn)。（2）心排血量增加(大于或等于4·0L/min)和外周灌注改善(皮肤转为红润干燥、毛细血管再充盈时间低于2s。混合静脉血氧饱和度大于或等于60%和动脉血氧饱和度大于或等于80%。Q心率小于或等于100次/min。（3）神志状态好转。(2)根据病情选择输人液体和药物:记录输人液体的类型、输入量及所用药物。(3)观察输血反应:输血过程中可发生急性输血反应和溶血反应、心律失常，因此输血前应认真检查、核对。输血开始时速度宜慢，输血过程中应严密观察，以生理盐水维持静脉通畅，检查出现输血反应的原因。(4)保持出人液量平衡:记录每天液体摄人和排出量(呕吐、鼻胃管引流量、腹泻或尿量)及体重，保持每天体重变化不超过5%。(5)维持适宜的氧合状态:监测动脉血气和呼吸功能参数，随时调节。
(三)预防医院感染 休克病人易发生感染，应采取以下预防措施: (1)保持环境清洁。(2)减少感染途径。(3)防止病原微生物传播:所有有创性操作应严格无菌。(4)提高宿主防御能力:包括营养支持、应用免疫增强剂等。(5)减少肠源性感染的危险:尽早开始胃肠营养。(6)合理应用抗生素:合理选择抗生素的应用时机、种类和剂量。 (四)心理护理：应提供安静、舒适的环境，避免外界刺激。鼓励病人讲述内心的忧虑与恐俱，建立良好的医、护、患关系，赢得病人及亲属的信任与合作。安慰病人，并提供正反馈信息，增强其战胜疾病的信心。在不影响病人休息的情况下，允许家属探视，消除其孤独感。 病人发生休克时的生命体征监测主要有以下几方面:
(1)心率或脉搏;低血容量性休克病人心率增快常先于血压下降，脉搏波幅减小与血压下降同时出现。补充血容量后，即使血压仍低，但心率减慢和脉搏搏动有力提示休克好转。脉搏波幅增大与血压升高常同时出现。
(2)血压:是判断机体循环状态最常用的参数。血压不是反映休克发生的最敏感的指标，脉压差变小是休克早期的敏感指标。
(3)呼吸:呼吸频率增快是脓毒性休克的早期征象。
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2014-2015第二学期《急救护理学》答疑资料
