喉罩的临床应用

喉罩的临床应用

喉罩（LMA）是过去二十年间气道装置中最重要的发现，为界于面罩和气管插管之间的另一种新型气道通气维持装置，与气管内插管相比较，喉罩刺激小，呼吸机械梗阻少，病人更易于接受；插入和拔出时心血管系统反应小；术后较小发生咽喉痛；无需使用喉镜及肌松剂便可置入；操作简单，易学。初学者经数次训练便可掌握；新型喉罩更可使操作人员在病人自然体位，无需任何辅助手段，即可快速将插管插入病人气道内。LMA于1981年始用于英国皇家伦敦医院（Royal London Hospital)。当时一位英国麻醉医师 Archie Brain博士将一牙科面罩进行改良拉长（ 称为高曼鼻罩, Goldman nasal mask），粘结到一个气管插管上，将其放置在喉头周围，进行牙科麻醉。这是第一个LMA原型。继而用LMA对23位患者建立气道管理，此后经对7500例患者观察和实践，对模型做了多次改进，不断筛选，研制成现在的LMA。1988年， LMA作为商品上市，欧洲上市了3种规格的LMA产品。不到12个月功夫,已经风靡英国500多家医院,?50%用于全麻特别是日间手术或者需气管插管的手术。到20世纪90年代， LMA已经引进到澳大利亚、日本、北美，尤其1991年经FDA批准,LMA始在美国广泛使用，销售“火爆”,订单犹如雪片。 我国大约是在1993年开始用于临床的。据统计，至2003年全世界使用患者数>1.5亿。根据喉罩发明先后时间和用途至今已经推出三代产品：第一代为标准喉罩通气道（又称普通喉罩通气道）（standard laryngeal mask airway,SLMA）；第二代为气管插管喉罩通气道 （intubating laryngeal mask airway, Intubating LMA, ILMA or Fartrach- laryngeal mask airway, Fastrach-LMA），属于一种专门为气管插管而设计的装置；第三代即食管引流型喉罩通气道 （又称双管型喉罩通气道，ProSeal laryngeal mask airway, ProSeal-LMA ，PLMA ）。

普通喉罩由通气管道、通气罩和充气管道三部分构成，目前大致有三种： 第一种LMA－Classic：1988年用于临床，目前有八种型号：1号,用于体重<４kg新生儿，通气罩充气4ml；1.5号, 用于体重为5-10kg的婴儿，通气罩充气７ml；2号, 用于体重为10~20kg 的儿童，通气罩充气10ml；2.5号, 用于体重20~30kg的儿童, 通气罩充气14ml；3号, 用于体重30~50kg的成人，通气罩充气20ml；4号, 用于体重50~70kg的成人，通气罩充气30ml；5号, 用于体重70~100kg的成人，通气罩充气40ml；6号, 用于体重?100kg的成人，通气罩充气40ml。LMA－Classic主要用于全麻术中呼吸道的管理和困难气道的处理，适合四肢体表短小手术，应保留自主呼吸。第二种LMA-Flexible：1990年用于临床，其通气管可弯曲，主要用于眼、鼻、喉、头、颈、口腔手术，应保留自主呼吸。与LMA－Classic相比，通气管不易成角、不会造成通气管阻塞。目前有六种型号：2号、2.5号、3号、4号、5号和6号，型号选择和通气罩注气量与LMA－Classic相同。第三种LMA-Unique（一次性使用喉罩）：1998年开始用于临床,主要用于手术室外和急诊室内紧急情况下心肺复苏的气道管理。由于是一次性使用，可以防止交叉感染；由PVC材料制成，其性能不如上述两种普通喉罩。目前只有三种型号：3号、4号和5号，型号选择和通气罩注气量与LMA－Classic相同。

由于普通喉罩的设计不是为通过普通喉罩行气管内插管而设计，因此通过普通喉罩行气管内插管存在一些不足。Brain于1997年设计出气管插管型喉罩通气道（ILMA），并应用于临床。ILMA与普通喉罩的不同之处：ILMA通气管有固定的弯曲度、长度较短和管径较大，可通过管径较大的气管导管，其设计目的是解决通过喉罩行气管插管。ILMA有三种型号：3号,用于体重30~50 kg成人或儿童，通气罩充气20ml，可通过ID7.0mm气管导管； 4号,用于体重50~70 kg成人，通气罩充气30ml，可通过ID7.5mm气管导管； 5号,用于体重70~100 kg成人，通气罩充气35ml，可通过ID8.0mm。

普通喉罩口咽部漏气压（oropharyngeal leak pressure, OLP）平均为20cmH2O，用于正压通气时，一方面通气量不能保证，另一方面存在胃胀、反流和误吸的危险。为使经喉罩进

行正压通气更有效更安全，避免胃胀、反流和误吸发生, Brain发明了食管引流型喉罩（ProSeal-LMA，PLMA）,并于2000年开始在临床应用。该喉罩一经推出，即以操作简单、密闭性能好、能够进行有效机械通气、能够有效隔离消化道和呼吸道以及具有减少返流误吸危险潜在性等优点而受到广大临床医师青睐。临床使用以来，与普通喉罩相比，食管引流型喉罩有效性和安全性明显提高,现已扩大到手术室外、所有困难气管插管以及需要紧急插管的领域，并在许多情况下可代替气管插管，必将逐渐取代普通喉罩

总的来说，在欧洲LMA比在美国应用更广泛，尤其是在英国，LMA被用于更多的项目中，比如，腹腔镜检查以及患者处于俯卧位时。而在美国，患者处于俯卧位使用LMA几乎是禁止的。不少专家评论LMA时指出， LMA的应用将会继续增长。甚至说：“也许我们还没有真正了解这个弯曲的家伙”。“如果没有这种简单实用的工具，很难想象如何开展麻醉操作”。“LMA是医疗器械领域里的一个现代神话，在如此短的时间内，得到全世界广泛接受和使用。”

LMA的优点是操作简单，术后并发症轻，可被非专业人士使用；对气道损伤轻微；对心血管影响小，即使血压升高，易颇短暂；气道维持可靠，误插管发生率低；可应用轻微的正压通气，并施行吸入麻醉；麻醉效果稳定，避免特殊工作者的声带损伤；解放麻醉医师的双手；适用于颈椎不稳定、困难气管插管或插管失败病例，可用于紧急气道的处理；不希望使用气管内插管的病例；气管、喉头的检查与气管内异物的清除；急诊科、ICU及各科室急救复苏之用。

LMA存在问题和禁忌症

1.插入失败

约0.4~6%的解剖位置正常者因远端气囊后卷、会厌后卷、喉罩旋转等原因而发生定位不准，可能与麻醉不当、松弛不够、型号不当及插入技术有关。

咽喉局部病变如肿瘤、脓肿、水肿、血肿也会影响LMA的置入，故列为相对禁忌。 2. 呼吸道梗阻

气管受压、气管软化及声门下阻塞使肺通气不良者禁忌使用。 3.返流与误吸

据统计约0~7%的患者食道暴露于LMA边缘，因此伴有返流/误吸危险性及呼吸道大出血的病人也是使用LMA的相对禁忌。

呼吸道分泌物多的病人，因不易经喉罩清理分泌物，也尽量不选用LMA。 4.正压通气

报道表明：当气道压由15→20→25→30cmH2O逐步上升时，LMA的漏气率由0.13→0.27，返流率由2%→35%。因此在肺顺应性差/气道阻力高的患者，如严重肥胖及慢性呼吸道疾病患者，应列为相对禁忌。

确要使用：需密切倾听呼吸音，以便及时发现返流误吸，或改用新型LMA—Proceal，以保证安全。 5.使用时间

尽管目前还没有关于LMA使用时间长短与其并发症发生率相关性的确切结论，对于长时间使用LMA对咽喉部粘膜的损伤仍有不同报道，因此建议尽量不要长时间使用LMA。 当确需长时间使用时，在使用过程中应注意监测气囊压力并关注有关返流误吸问题

喉罩的使用方法

1排出喉罩里的气体

2在喉罩背顶尖部涂些可溶水的润滑剂

3按握笔式夹住喉罩

4置喉罩的背尖部于前侧牙齿的后部

5用食指辅助喉罩沿硬、软腭向后顺序进入 6持续沿着头颅方向后压

7把喉罩延伸至下咽腔部位直到感觉稍有阻力为止

8在移开食指前，用另一手轻轻地压住喉管，以防止喉罩移位 9充气喉罩，固定位置，保持通气 喉罩在心肺复苏中的应用

优点：操作快捷，简便，容易掌握，效果可靠，为进一步抢救赢得时间，并且不影响心脏

按压。可用于不适合气管内插管的急救病人，短时间的人工通气。

缺点：喉罩维持通气的密闭性不如气管内插管，对饱食、呕血等病人有误吸的可能，体位

变化或长时间通气可能出现通气不良现象。 喉罩适合于心肺复苏早期气道的建立，虽然气管内插管可以建立人工气道，但形成插管困难的因素较多，技术操作要求高，根据报道：非麻醉医生分别使用喉罩与气管内插管两种方法比较，其结果喉罩一次试插成功率为94%，气管内插管的成功率为51%。建立通气所需时间，其喉罩为38.6 s，气管内插管为88.3s。日本横滨市急救中心在急救医疗中使用喉罩的占96.4% 。