药品经营许可证（GSP认证证书）变更申请表
本单位申请变更:□药品经营许可证（编号： _______________________ ）
（盖章） 项目 HSP认证证书（编号： ___________________________ ） 原核准事项 申请变更事项 企业名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 注册地址 电话： 邮编： 仓库地址 经营范围 变更原因 及自查结果 发证 机关 意见 年 月 日 填表说明：在需申请变更证书前□内打“V” ,申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变 更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。
受理编号：
《药品经营许可证》换证申请表
申请人须知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管 理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企 业验收实施标准（2006年修订）》明确申请人享有的权利和应履行的义 务。 2、 申请人应对其所提出文件、证件的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。 4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4纸。 5、 所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“□”的，请在 符合的选择后打“V” 6、 本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、 本表可上阳江市食品药品监督管理局网站下载： http://yj.gdda.gov.cn 申请人保证声明 本人已认真阅读过申请人须知并对此次换证申请保证如下： ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法 实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定； ②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益
如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。
申请人签名： 日期：
企业名称： _____________________________________________________________ 注册地址： _____________________________________________________________ 联系人： ________________________________ 联系电话： ____________________ 联系地址： ______________________________ 办公电话： ____________________ 邮政编码： ______________________________ 填表时间: _____________________
广东省阳东县食品药品监督管理局制
药品经营企业换证申请基本情况
原 审 企业名称 注册地址 仓库地址 许可证号 批 经营方式 零售口 零售连锁口 登 经营类别 处方药口 非处方药口 甲类非处方药口 乙类非处方药口 中药材口、中药饮片口、中成药□、化学药制剂口、抗生素制剂口、 生记 经营范围 化药品□、诊断药品□、生物制品（预防性生物制品除外）口 事 质量负责法定代表人 企业负责人 T人 ^GSP认证 通过口未通过口 GSP认证证书编 企业名称 号 注册地址 仓库地址 经营方式 零售口 零售连锁口 经营类别 处方药口 非处方药口 甲类非处方药口 乙类非处方药口 企业换证基本情况经营范围 中药材口、中药饮片口、中成药□、化学药制剂口、抗生素制剂口、 生化药品□、诊断药品□、生物制品（预防性生物制品除外）口 法定代表人 学历 从业资格 企业负责人 学历 从业资格 质量负责人 学历 从业资格 药品验收员 学历 从业资格 药品养护员 学历 从业资格 处方审核员 学历 从业资格 处方审核员 人员总数 学历 从事质量管理/ 验收/养护人员 总数 从业资格 药学技术人员 执业 药主管 药驻店 药药师 师 师 师 药士 其它 营业场所 营业场所总面积（诃） 营业、仓储场所 周边环m) 仓库总面积（ 境卫生情况 2 仓库情况 法定代表人（企业负责人）签字：
年 月 日
药品零售企业换证审核意见
验收时间 现场 验收 情况 验收组员 日 组长： 组员： 验收结论 符合《广东省开办药品零售企业 验收实施标准（2006年修订）》。 年 月 认证 机构 审核 意见 公示 情况 根据《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标 准（2006年修订）》等规定，经对企业申报资料及验收组所提交的现场验收报告 进行审核，该企业符合丿东省开办药品零售企业验收实施标准。 （盖章） 工作站负责人： 公示时间 自： 至： 年 月曰 年 月曰 公示形式 年 月曰 公示结果 市局公众网 企业名称 许可证编号 注册地址 有效期至 换证 核准 事项 仓库地址 经营方式 经营类别 经营范围 法定弋表人 零售口 零售连锁口 处方药口非处方药口甲类非处方药口乙类非处方药口 中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素 制剂□、生化药品□、诊断药品□、生物制品（预防性生物 制品除外）口 企业负责人 质量负责人 市级 食品 药品 监督 管理 部门 意见 审 核 意 见 审 批 意 见 （盖章） 年 月曰 （盖章） 年 月曰 《药品经营许可证》、《GSP认证证书》补发申请表
药品经营许可证(gsp认证证书)变更申请表
