1、OSAHS患者行非OSAHS相关的矫治术 与全身麻醉相比，区域阻滞（包括局部浸润、外周神经阻滞或椎管内阻滞）如镇痛效果佳，则可避免术中和术后使用镇静药和镇痛药或降低其用量，易于保持呼吸道通畅，增加患者的安全性。如可满足手术需要，应列为首选。使用区域阻滞时，如需合并给予镇静药，应严密监测患者的通气和氧合状态。区域阻滞复合深度镇静对OSAHS患者带来的危险远高于气管内插管全身麻醉，对此必须有足够的认识。对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术），仍以选择气管内插管全身麻醉为宜。
2、OSAHS患者行颚咽成形手术（UPPP） 应首选气管内插管全身麻醉。
（三）气管插管技术
OSAHS患者均应考虑存在困难气道。关于困难气道的处理请参阅《困难气道管理指南（2014）》。
1、 清醒经鼻插管 清醒镇静下经鼻腔气管插管在安全性与术野暴露方面对OSAHS患者行UPPP手术优点比较突出。
完善的表面麻醉（鼻腔、口咽和气管内表面麻醉）是顺利施行经鼻腔气管插管的关键。应选择患者感觉通气较好一侧的鼻腔施行此操作，如两侧通气相同则以左侧为首选。所用导管应使用管径较细﹑质地较软的经鼻异型导管。适时的伸屈颈部，旋转导管使导管斜面朝向咽后壁有利于其通过鼻道及减少组织损伤。导管通过后鼻孔后，嘱患者闭口用鼻深呼吸，根
据导管内的气流声，分次推进以接近声门，当气流声最大时，表明导管口已对准声门口，随即在吸气期顺势将导管送入气管内。气管导管进入气管内的重要标志之一是导管未端骤然增大的呼气气流，以及患者可能伴随的呛咳反应。此时应立即推注丙泊酚使患者意识消失，连接麻醉机的呼吸回路和PETCO2监测，如有肺泡平台压力波形出现，即可肯定气管导管位置在气管内，然后方可根据手术需要使用非去极化肌肉松弛药。
遇经鼻气管插管困难时，应尽早使用纤维光导喉镜或气管镜引导。为减轻患者的紧张和恐惧心理，常辅用适当的镇静剂。但此类患者对镇静药比较敏感，用量一定要控制，建议咪达唑仑（0.5～1mg）分次给药，保持清醒镇静水平，同时可辅助适量芬太尼（1μg/kg）。如患者使用镇静药后出现缺氧、挣扎、牙关紧闭，应立即给予丙泊酚、非去极化肌肉松弛药控制患者，同时使用视可尼喉镜或喉罩，尽快建立人工通气道，必要时应及时行快速气管造口（切开）术。切忌犹豫不决、抱侥幸心理等待患者苏醒。
2、快速诱导经口插管 对行非OSAHS矫正手术、且无通气困难和插管困难的OSAHS患者，可行快速诱导经口插管，必要时配合使用先进的辅助插管设备，以确保患者麻醉诱导过程中的安全和舒适。
3、快速诱导经鼻插管 在有条件且技术熟练的单位，对于行OSAHS矫正术，确保无通气困难的OSAHS患者，在借助纤维支气管镜下可进行快速诱导经鼻气管内插管，以保证患者麻醉诱导过程中更安全和舒适。
（四）麻醉管理
1、麻醉药物 全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药（如七氟烷、地氟烷），静脉麻醉药丙泊酚和麻醉性镇痛药（瑞芬太尼），辅助中作用时间非去极化肌肉松弛药维持麻醉。手术结束时，要确保患者及时清醒，各项反射恢复正常。
2、呼吸道管理 麻醉中的呼吸管理非常重要。深度镇静需要确保呼吸道通畅，潮气量满意。OSAHS患者行OSAHS矫正术时可选择钢丝加强气管导管，但需注意开口器可能挤压气管导管，头部的移位也可能导致气管导管扭曲、移位。特别是气管导管出鼻孔处极易打折梗阻，表现为气道压明显升高，须及时与术者沟通，调整导管位置，共同管理好气道。手术中应持续监测PETCO2。
OSAHS患者矫正术后，因麻醉药的残留作用、口腔内的分泌物、创面渗出、出血和水肿，导致拔管后发生气道阻塞的危险性很高，尤其是鼻部手术后局部包裹的患者，更应注意。
拔管时（无论是在手术室、PACU 或ICU）以采用头高位为宜，患者应该定向力完全恢复、对指令有反应（不可将患者不自主的活动如反射性地抓气管内导管、突然要坐起等误认为患者已完全意识恢复），呛咳和吞咽反射恢复和神经肌肉传导功能完全恢复（T4/T1＞0.9、抬头实验＞5s、VT＞8ml/kg、最大吸气峰压＜-25cmH2O 和PETCO2＜45mmHg）。对于OSA 矫正术患者，在拔管前还必须吸尽咽喉部的分泌物和残留血，且确保手术野无活动性出血。
拔管时应准备好合适的口咽或鼻咽通气道，并做好面罩通气的准备。如果不能确定患者在拔管后是否能良好地通气且对重新插管没有把握时，应预先放置气管插管引导导管再行拔管。如拔管早期患者自主呼吸欠佳，可考虑采用CPAP 通气以确保上呼吸道开放，逐步降低吸入氧气浓度直至过渡到吸入空气维持。对此类患者，均应常规做好再次气管插管的准备。
3、循环管理 咽喉部的刺激和手术对交感神经系统影响最大，极易引起血压升高、心率增快及各种心律失常，术前高血压患者更为明显。气管内插管和咽喉部手术过程中，须保证足够的麻醉深度，必要时给予压宁定或尼卡地平、艾司洛尔等药控制血压和心率。瑞芬太尼能够有效控制手术创伤诱发的交感兴奋，有利于麻醉和术中血压和心率的平稳。但停止使用瑞芬太尼时，须及时给予患者有效镇痛，以防止麻醉恢复期患者躁动、血压升高和心率增快。
六、术后管理
术后管理应包括有效镇痛、维持氧合正常、注意患者体位和必要的监测。手术应激和术后疼痛将影响睡眠节律。术后早期快速动眼睡眠期减少，随后代偿性增加，并可持续数日，使得OSAHS患者更易出现气道梗阻和致命性呼吸暂停，特别是OSAHS矫正术患者术后早期术野水肿将加重气道梗阻的危险。因下线建议OSAHS患者至少手术当日宜在ICU或PACU过夜，尤其是接受术后镇痛、重度OSAHS患者或接受OSAHS矫正术者。
（一）术后者保留气管内导管患者
应根据患者OSAHS的严重程度、BMI、麻醉诱导时面罩通气和气管插管的难易程度、手术时间和种类及手术结束时患者的恢复等来决定患者术后是否需要带管进行一段时间的机械通气。
凡重症OSAHS患者，或轻中度OSAHS患者但具有明显困难气道表现、接受咽颚成型术或联合正颌外科手术以及手术过程不顺利的患者，术后可能出血或发生气道梗阻的患者，均需保留气管内导管，直至患者完全清醒，并确保没有活动性出血、大量分泌物和上呼吸道水肿等情况下，在侧卧位、半坐位或其他非仰卧位下拔管，拔管后若有可能，应保持半直立体位。
1、术后镇痛 保留气管内导管患者，可给予足量的镇痛镇静药物，如持续静注右美托咪定0.2～0.7μg/（kg·h），舒芬太尼0.1μg/（kg·h），以缓解气管内导管的刺激，保证患者的舒适。但在拔除气管内导管前，应停用镇静药物使患者意识完全恢复，镇痛药物剂量也应减小至术后镇痛的最低有效剂量。
2、呼吸管理 多数保留气管内导管的患者，均可通过自主呼吸来维持通气和氧合正常，但前提是气管内导管能保证呼吸道通畅，防止呼吸道梗阻和返流误吸。重症OSAHS患者术后在给予充分镇静镇痛后，往往会出现不同程度的呼吸抑制，需机械辅助呼吸，才能够防止缺氧和二氧化碳潴留。当患者完全清醒、且可满足拔出气管内导管的各项条件时，应及时拔管。拔管后密切观察30min，如患者无明显不适及低氧血症（呼吸室内空气SpO2≥93％），即可在吸氧和监测脉搏血氧饱和度下送返普通病房。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围手术期管理的专家共识（全文） - 图文
