附件1
河南省燃气企业经营许可证
申请表
企业名称 ______________________ 法定代表人 ____________________ 申报日期 ______________________
河南省住房和城乡建设厅监制
企业法定代表人声明及企业情况
本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声 明，本企业此次填报的《河南省燃气企业经营许可证》及附件材料的全部数据、内容 是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重 的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门 及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） 年 月 日 企业名称 投资比例% 企业主要股东 丿 、 投资比例% 1 1 ? 1 1 > ―L^. Al投资比例% 投资比例% 企业通讯地址 邮政编码 企业注册资金 万元 企业性质 联系 人 联系电话 法定代表人 职称 从业年限 企业经理 职称 从业年限 技术负责人 职称 从业年限 经营负责人
职称 从业年限
财务负责人
职称 从业年限 亠、燃气企业基本情况
1 ?管道燃气 2 .瓶装燃气储配 灌企业名称 企业类型 装 3 .汽车加气站 4 .其它 所供燃气 种类 气源来源 日平均供气 量（万立方 米） 高压管网（KM 中压管网（KM 管道燃气企用户 市场基本情况 低压管网（KM 居民用户 餐饮用户 工业用户 名称 详细地址 概况（规模） 主要场站 设施 职工总人数
燃气专业技术人 员数量 1、企业燃气专业技术人员名单
序 号 姓名 性 年 龄 学历 别 身份证号码 专业 职称 何时毕业于何校
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