6．SPEＣT和PET 能在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流的变化。通过对脑血流量(CBF)的测定,可以识别缺血性半暗带，指导溶栓治疗，并判定预后。
7.脑脊液(ＣSF)检查 通常应在CT或MRI检查后才考虑是否进行腰椎穿刺。有颅内压增高的患者应慎做腰椎穿刺。CSF一般正常,当有出血性脑梗死时,ＣSF中可见红细胞。在大面积脑梗死时，CSF压力可升高，细胞数和蛋白可增加。 四、诊断要点
①可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史。 ②常有T１A中风病史。
③突然起病（脑栓塞几秒或几分钟,脑血栓几小时),出现局限性神经缺失症状，并持续２4小时以上。神经症状和体征可用某一血管综合征解释。(脑栓塞多为完全性卒中）。意识常清楚或轻度障碍，多无脑膜刺激征。
④脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。腔隙性梗死诊断需依椐CT或ＭＲI检查。
进一步要明确脑梗死的病因,对患者必须进行全面的心脏血管检查。年龄大、有高血压
动脉硬化的症状和体征者，可考虑脑血栓。有栓子来源时,多考虑脑栓塞、腔隙综合征患者常有高血压史。 五、鉴别诊断
脑梗死需与下列疾病鉴别。
１.与脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞鉴别。
2.硬膜下血肿或硬膜外血肿 多有头部外伤史，病情进行性加重,出现急性脑部受压的症状，如意识障碍，头痛、恶心、呕吐等颅高压症状,瞳孔改变及偏瘫等。某些硬膜下血肿,外伤史不明确，发病较慢,老年人头痛不重，应注意鉴别。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区,骨窗可见颅骨骨折线、脑挫裂伤等。
3.颅内占位性病变颅内肿瘤或脑脓肿等 也可急性发作,引起局灶性神经功能缺损，类似于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部ＣＴ及MRI检查有助于明确诊断。 六、中医辨证治疗
按我科自拟的脑梗死中医证候诊断标准进行辨证论治。其方以苗药组成。 １、风痰瘀阻型
主症：伴或不伴神昏，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语,感觉减退或消失。? 次症：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻,脉弦滑。
治法:祛风化痰,活血通络 方药：通窍化栓汤
加减:本型加制老蛇包谷、天麻
用法用量:将药放入５00ｍl水中，煎为３00ml，每次1０0ｍｌ口服,每日三次。
2、痰热瘀阻型
主症:伴或不伴神昏,半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语,感觉减退或消失。? 次症:伴或不伴神昏,头痛目眩,口干,咯痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
治法：清热化痰,活血通络 方药：通窍化栓汤
加减:本型加制老蛇包谷、爪子金
用法用量:将药放入5００ｍl水中,煎为3０0ml，每次100mｌ口服,每日三次。
３、痰湿痹阻型
主症:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失。
次症：伴或不伴神昏，二便自遗,周身湿冷，舌质紫暗,苔白腻，脉沉缓滑。 治法:利湿化痰,活血通络 方药:通窍化栓汤
加减:本型加制老蛇包谷、水菖蒲
用法用量：将药放入500ml水中,煎为300ml,每次１0０ｍl口服,每日三次。 4、气虚血阻型
主症：伴或不伴神昏,半身不遂,口舌歪斜，言语謇涩或不语,感觉减退或消失。
次症：面色白光白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。
治法：健脾益气，活血通络 方药:通窍化栓汤
加减:本型加土人参、南布正
用法用量：将药放入500ml水中，煎为300ml，每次1０0mｌ口服，每日三次。
5、阴虚血阻型
主症:伴或不伴神昏，半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语，感觉减退或消失。? 次症：头晕目眩，口干咽燥，两目干涩，目赤畏光，面色紫暗,舌紫少津，脉细涩
治法：清热养阴,活血通络 方药:通窍化栓汤
加减:本型加竹根七、多儿母
用法用量:将药放入50０ml水中,煎为300ml,每次１00ml口服，每日三次。 七、西医治疗方案原则
目前还没有针对脑血栓形成的所有病人都能采纳的统一的、规范化的治疗方案，只能实行根据每个病人的具体情况和病期，选用某种或某些治疗的个体化原则。
（一）急性期治疗 １、一般处理
密切观察及维持生命体征,保持呼吸道通畅,酌情吸氧；呕吐者,暂禁食，若４８小时后仍不能进食,行鼻饲饮食,保持大、小便通畅;积极预防及处理肺部感染、消化道出血等并发症，有发热应及时降温处理，必要时给予降血糖等治疗。 2、控制血压及颅内压
1)控制血压：血压维持在正常偏高水平，若BＰ为1８0/110~220/1２０ mmＨｇ,可一面积极控制颅内压，一面密切观察血压变化，暂不降压处理，若BＰ>220/1２0mmHg,酌情给子降压药。若溶栓的病人,血压应控制在1８0/110 mmＨｇ以下。血压过低,应补液或给予适当的药物如多巴胺、间羟胺等以升高血压。 2）降低颅内压：当梗死范围大或发病急骤时可引起脑水肿。脑水肿进一步影响脑梗死后缺血半暗带的血液供应,加剧脑组织缺血、缺氧,导致脑组织坏死,应尽早防治。若病人意识障碍加重,出现颅内压增高症状，应行降低颅内压治疗。常用2０%甘露醇１2５~250ml快速静滴，每日2～4次，连用7—10日。防治脑水肿还可使用呋塞米、甘油果糖、白蛋白、吡拉西坦等。 3、超早期溶栓治疗
对经过严格选择的发病3~6h内的脑梗死者积极采用静脉溶栓或动脉内溶栓治疗。基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和适应证可放宽至24小时。使用溶栓药物前首先需经头部CT证实无出血灶，病人无出血素质，并应监测出、凝血时间、凝血酶原时间等。常用溶栓药物：
1）尿激酶:尿激酶是目前国内应用最多的溶栓药，尿激酶100万ＩＵ ～~15０万IU，溶于生理盐100～2０0ml中,持续静滴3０miｎ。定期进行神经功能评估,在静脉点滴溶栓药物过程中１次/１５ min；随后6h内，1次/30 mｉn;此后1次/60 miｎ,直至２4h。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐,应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。静脉溶栓后,继续综合治疗,根据病情选择个体化方案。溶栓治疗后2４小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d,共1０天，以后改为维持量50～150mｇ／d。
2）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA)：可与血栓中纤维蛋白结合成复合体，后者与纤溶酶原有高度亲和力，使之转变为纤溶酶,以溶解新鲜的纤维蛋白，故ｔ—ＰA只引起局部溶栓，而不产生全身溶栓状态。其半衰期为3~5min,常用量１
0-30mg。
4、抗血小板聚集治疗：
多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好４8小时内)开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林,阿司匹林剂量为15０~300ｍg/d。 ５、抗凝治疗:
主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压＞１80／100ｍmHｇ）时，可考虑选择性使用抗凝剂,心源性脑梗死(如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者,容易复发卒中。颅内外动脉狭窄患者，多用低分子肝素。因抗凝治疗有并发出血的副作用，故必须严格掌握适应证、禁忌证。对出血性梗死或有高血压者均禁用抗凝治疗。 6、降纤治疗:
若有纤维蛋白元的增高,可降纤治疗。 ７、血液稀释疗法
血液稀释疗法分为高容、等容、低容3种。高容性稀释疗法为直接输入较大量的扩容剂，常用低分子右旋糖酐5００ｍl静滴，每日1次,共7—10日;等容性稀释疗法为放出的血量与补充的液体(低分子右旋糖酐或70６代血浆等)量相等；低容性稀释疗法为放出的血量大于补充的液体量。 8、血管扩张剂
目前对脑血栓形成病人使用血管扩张剂仍有争论，多数学者认为应用血管扩张剂不适当时，可加重脑水肿或使非病变区和颅外血管扩张，反而降低了脑病灶区的血流量，故不主张脑血栓形成病人常规使用血管扩张剂。一般主张在发病2４ｈ内应用血管扩张剂,若病情较轻，无明显脑水肿时，可适当延长应用时间;或者在发病2周后,脑水肿已基本消退时，适当应用血管扩张剂。常用的药物有:
①盐酸培他啶10mg肌内注射,每日2～４次；或口服5~1０mg，每日３次; ②吸入含5％～7%二氧化碳及氧的混合气体； 9、钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂能选择性作用于细胞膜的钙通道,阻滞钙离子从细胞外进入细胞内，有防止脑动脉痉挛、扩张血管、维持红细胞变形能力等作用。临床上常用的药物有:
①尼莫地平20—40mg,每日3次; ②西比灵5 ｍg，每晚1次。
１0、脑代谢活化剂 可用吡拉西坦、三磷酸腺苷、细胞色素c、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱、辅酶A等。可酌情应用。 １１、清除氧自由基药物，可选用依达拉奉等。
12、抗脑血管痉挛，改善脑循环，可选用盐酸法舒地尔、长春西汀、法舒地尔、钙拮抗剂尼莫地平、氟桂嗪等等。 13、抗脑缺血药物，可选用丁苯酞等。 1４、活血化瘀、醒脑开窍等中药制剂
常用的药物有:三七总皂苷、银杏达莫注射液、疏血通注射液、醒脑静注射液等
15、神经营养剂,可选用鼠神经生长因子、神经节苷脂、维生素Ｂ1、维生素Ｂ12等。
16、亚低温治疗 17、手术治疗
对大面积梗死出现颅内高压危象，内科治疗困难时,可行开颅切除坏死组织和去颅骨减压；对急性小脑梗死产生明显肿胀及脑积水病人，可行脑室引流术或去除坏死组织以挽救生命。 １9、神经康复治疗
生命体征平稳后即应行相应的神经康复治疗,包括运动、语言、吞咽等，对改善预后有重要的作用。同时配合运用神经网络重建仪、小脑电刺激仪、脑部超声扫描脑血管治疗等 （二）恢复期治疗
脑血栓形成的恢复期指病人的神经系统症状和体征不再加重，并发症控制，生命体征稳定。恢复期治疗的主要目的是促进神经功能的恢复。随着康复医学的进展,强调从起病至恢复期,康复治疗贯穿于护理的各个环节和全过程中，要求病人、医护人员、家属均应积极而系统地进行病人患肢运动和语言功能的训练与康复治疗。
八、专科特色治疗 (一)针刺治疗
１、醒脑阴阳透刺法:
脑梗塞急性期伴意识障碍、偏瘫等症可采用醒脑阴阳透刺法。 治则：醒脑开窍、补益肝肾、疏通经络，活血化瘀，调和阴阳。
取穴:人中、少海、曲池、内关、外关、阴陵泉、阳陵泉、三阴交、悬钟。 操作方法:醒脑阴阳透刺法针刺方向在软瘫期，上肢取阴经透阳经,下肢取阳经阴经;进入硬瘫期，取上肢为阳经透阴经,下肢为阴经透阳经,针刺时患者取仰卧位，根据孙国杰编著的《针灸学》的体针取穴方法分别取穴；行局部常规消毒，用环球牌30号3寸一次性毫针(人中，用环球牌３８号1寸一次性毫针）
人中:向鼻中隔方向斜刺０．3~0.5寸，用重雀啄法,至眼球湿润或流泪为度 ①软瘫期:
少海透曲池:直刺0.5～１寸,采用捻转提插泻法,以得气为度
脑梗死的诊疗规范
