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遗 产
申 请
所 属
申 报
广东省工业遗产申请书
名 称： 单 位： 地 区： 日 期： 年 月 日 广东省工业和信息化厅印制
填 写 须 知
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1.填写本申请书应确保所填资料真实准确。
2.本申请书需用黑色笔书写或电子方式填写，要求字迹清楚。 3.申请单位填写遗产所有权人。
4.申请声明末尾务请申请单位法人代表签名，并加盖单位公章。 5.“工业类别”参考《国民经济行业分类代码索引》填写代码，精确到中类（如：水泥、石灰和石膏制造业，则填写C301，涉及工业类别较多的，可逐项填写）。
6.本申请书所有填报项目页面不足时，可另附页面。
7.所填事项中涉及授权、委托、批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。
2
申 请 声 明
1.本单位自愿向广东省工业和信息化厅提出广东省工业遗产申请。
2.本单位自愿遵守广东省工业和信息化厅有关广东省工业遗产保护利用的要求及相关文件规定。
3.本单位承诺妥善管理该工业遗产，定时监控保存状况，及时采取保护加固和修复措施。
4.本单位自愿提供工业遗产监督、管理所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。
5.本单位所提供的申请表内容和附件材料均属实，否则愿承担一切责任。
申请单位法人代表（签名）：
（申请单位盖章）
年 月 日
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一、广东省工业遗产申报项目推荐表
申请单位 遗产名称 遗产地址 工业类别 申请单位遗产相关管理部门情况 部门名称 负责人 （手机） 建成年代 联系方式 （固话） 遗产核心物项 （1.作坊、车间、厂房、仓库、管理和科研场所、矿区等生产储运设施，以及相关的生产工具、机器设备、产品和生产教育设施、生活设施、陈列室、档案等；2.商号、生产工艺知识、原料配方、管理制度等。） （以上内容需附相关图片材料，要求详见第五部分附件图片（一）核心物项） 区域范围 （遗产本体及周围划定实施保护的区域）
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遗产所在地县（市、区）人民政府意见 （加盖公章） 年 月 日 地级以上市工业和信息化局意见 （加盖公章） 年 月 日 备注
5
广东省工业遗产申报书
