医院病案质量管理方案
病案系所有医疗护理文件的总称,是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录,也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应,是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一,也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平,体现了医院的医疗技术水平和医疗质量,是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量,能有力促进医院医疗服务整体水平的提高,因此,医院历来重视病案书写质量,并制订如下管理方案。
一、强化病案质量管理委员会职能
负责研究和探索医院病案管理工作,定期组织检查、分析病案现状,及时发现病案质量或管理工作问题,提出改进和处理意见,报院首长批准后组织实施。
二、病案质量实行三级监控制度
1、自查:经治医师认真书写每一份病案,做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前,认真对照规范要求进行自查。
2、科查:上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导,并逐级签名。主治医师、(副)主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时,应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会,重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论,并及时召开死亡病例讨论会。
3、院查:医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会,组织举办1-2次病案评展。
三、病案书写坚持从严要求
1、病案书写参照下发的规范格式执行,各医技科室报告单按制式报告单格式书写。
2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度,对待每位伤病员,书写好每份病历。
四、病案质量评定实行单项否决制
对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。
(一)凡存在以下主要缺陷之一者,病历质量直接降为乙级
1、病案首页医疗信息未填写,或缺项、错项达三项(含三项)以上。
2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析;无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。
3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实,导致诊断缺乏依据。
4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。
5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论(急诊手术除外)。
6、无三级检诊或超过规定时间(一周);疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。
7、缺出院记录;死亡病人缺死亡前的抢救记录;缺死亡记录或死亡病例讨论。
8、缺整页病历记录造成病历不完整;有不符合规范要求的涂改、补贴;错别字、病句多、影响准确表达语意,不能通读。
(二)凡出现以下重大缺陷之一者,病历质量直接降为丙级病历
1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。
2、误诊、误治,延误抢救,导致不良后果。
3、遗漏重要诊断及治疗,导致不良后果。
4、重要操作失误者。
5、按规范要求应有知情同意书而缺如。
6、重要病案内容缺如:缺入院记录、住院病历、首次病程记录、现病史、体格检查、手术记录单、麻醉记录单、护理文件等之一者。
7、病历丢失、篡改病历或在病历中仿他人或替他人签名。
五、强化病案书写的培训与指导
1、凡新来院的住院医师(含聘用医师)、进修医师、实习医师(含研究生),均须进行病案书写规范的岗前培训,经考核合格后才予上岗。
2、住院医师(1年以下)和进修医师前半年每月必须书写大病历1份,由科室逐月登记,注明患者姓名、住院号和书写医师姓名。
3、实习医师可在带教医师指导下书写一般病程记录,不得书写入院记录、首次病程记录、主任查房记录、手术相关记录、临床病例讨论记录、抢救和死亡记录等重要内容,不得与患方签署任何知情同意书。
4、实习医师在临床科实习期间,每月至少写大病历4份;书写的大病历不作为存档的正式病案资料。
医院病案质量管理方案
