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已经复极，心电图上R波消失，已无心动周期、无从避开心室易损期之说，应即刻在任何时间选择非同步方式放电（大多数市售除颤仪在每次放电电击后默认设置为非同步电击方式）。如果患者的心电图为室颤图形，在同步工作方式下无法识别QRS波，而不放电。
同步和非同步电复律区别点有：a. 治疗的适应证不同：电复律主要用于 治疗快速性心律失常，而电除颤仅用于心室颤动、心室扑动和无脉性室速。b. 放电方式不同：电复律通过病人心电图R波来同步触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击，以避免诱发心室颤动，而电除颤则是随机的非同步放电方式。c.所需电击能量不同：电复律的能量需求一般比电除颤所需的能量要小。
六、除颤的时机
电除颤的原则：越早越好。早期电除颤理由：心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动，徒手CPR技术并不能将室颤转为正常心律，治疗室颤最有效的方法是电除颤。未行转复的室颤数分钟就可能转为心脏停搏，成功除颤的时间窗很短，每延迟一分钟，复成功率下降7～10%，数据表明，一分钟进行除颤，患者存活率达90% ，三分钟除颤，70～80%恢复心跳， 五分钟后，则下降到50%左右，超过12分钟，则只有2～5%。
七、如何提高除颤成功率
心脏电复律过程中所用的高压电流仅能在极短的时间起作用，能否成功复律取决于下列4个因素：
1. 所用电击能量的大小：
过小的电能量不足以使心肌整体除极或参与折返环路心肌除极，将不能消除异位兴奋灶或中断折返环路等机制，即使只残留少许心肌纤颤，也绝对不会恢复协调的收缩，所以能量必须足够。需要注意的是，电除颤时流过心脏的电流量，并非预定的全部能量，事实上通过心肌的电流只占经胸电击的整个电流的一小部分（约5%），其余的电流被分流了，分流的能量在心脏外的组织如胸壁、纵膈等地方消耗。除颤需要足够的能量指的是足够的电流通过心脏——经心电流（图8），只有5%的除颤电流可以通过心脏，经心电流的大小取决于电击的电压高低和经胸阻抗的大小。
影响经胸阻抗的因素有：a.电击能量：电击的能量越大，电阻越小。b.电极板大小：电极板越大，电阻越小，但电极板太大时放出电流的密度减低，除颤的效果下降。c.电极板与胸壁皮肤之间的接触面情况：皮肤是电流的不良导体，单独使用电极板而不使用耦合剂时电极板与胸壁之间产生很大的电阻，使用前需均匀涂上导电糊或垫上盐水纱布垫等导电物质，紧急时甚至可以用清水（但不能用酒精，因容易灼烧皮肤），使电阻减少，并使电极板边缘的电流浓度减少，使电流分布均匀 d.乳房组织的电阻抗很高，电极应放在乳房左侧。e.电极板置于皮肤上的压力：电极板压迫胸壁越紧（约10kg左右）电阻越小，使更多的电流击中心脏。f.两电极板放置的距离不得小于10cm，此时可能因两电极板之间的电阻较小，有电流经胸壁分流呈短路样消耗，导致经心脏的电流减少，能量不足以使所有心室肌除极。g.电击次数和时间间隔 h.呼吸时相 。
2. 心肌异位起搏点兴奋性的高低：
如果心肌异位起搏点的兴奋性过高，则即使心肌整体除极后，心搏仍有可能再为异位起搏点所控制。对于异位兴奋灶（自律性增强）性快速型律失
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常，如非阵发性交界区心动过速和加速性室性自主心律，电复律的效果较差，并有可能增加自律性和触发激动，所以一般不主电转复。
3. 窦房结起搏功能状况和心脏传导系统功能状况：
如窦房结起搏功能低下，则心肌整体除极后，窦房结将仍无控制心搏的能力。
4. 心肌必须保持适当的兴奋性：
心肌能对起搏点发生的冲动信号起反应，产生相当力度的收缩。否则，心搏无力，不协调，心脏最后将会停搏，从而完全失去对窦房结冲动的反应力。心肌血供、供氧是否充足，是否有酸中毒，电解质是否紊乱等均为重要因素。
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心肺复进阶系列（拓展篇）
临床急救工作中，只有部分病人适合应用标准抢救流程进行救治，更多的情况下，面对病人个体病情、现场环境和急救人员素质、数量、急救设备等综合因素组成的复杂的临床情况，在遵循安全、有效救治的原则下，操作流程、 技能手法需要灵活运用以使病人最大获益。
特殊情况下的心脏骤停：包括在生理或代条件引起的心脏骤停：哮喘，过敏反应，妊娠，病态肥胖症，肺栓塞，电解质紊乱，卒中；有关外部或环境因素引起的心脏骤停：中毒，创伤，意外性低温，雪崩，淹溺，电击/雷击；特殊情况影响心脏引起的心脏骤停：经皮冠脉穿刺术（PCI），心脏填塞，心脏外科手术。 1. 哮喘
哮喘病人引起的心脏骤停在BLS阶段治疗措施无发生改变，ACLS应遵循 标准的ACLS指南，注意可逆病因的处理。如病情需要，应早期进行插管，选择小号导管。人工通气采取低呼吸频率，小潮气量的通气策略。对于所有心跳呼吸骤停的哮喘病人，尤其是正在进行正压通气的病人，应注意考虑力性气胸诊断的可能，并及时作出处理。 2. 过敏反应
BLS阶段修正为A-B-C顺序，而不是C-A-B。过敏性休克病人应立即肌 注肾上腺素0.3-0.5mg/5-15分钟。过敏病人出现声音嘶哑、喘鸣、舌水肿、口咽肿胀时，能否及早意识到病人存在困难气道是至关重要的，此时早期建立高级气道是紧迫的，不容许有任何的拖延。复过程中同时进行液体复，必要时应用血管升压类药物。 3. 淹溺
淹溺（drowning）是呼吸道被液体介质淹没引起原发性呼吸功能障碍的 过程，因此最重要的复措施是尽快恢复通气和氧供，缺氧时间长短决定了预后。①从水中救起时注意自身安全； ②BLS阶段修正为A-B-C顺序，而不是C-A-B；人工通气：适当清除异物（不必常规清除水），立即给予人工通气，尽早气管插管； ③除颤前注意擦干胸壁。注意CPR时间比一般要求的要长(即不要轻易放弃)。 4. 低温
低温（尤其＜30℃） 时，心脏对药物、起搏刺激和除颤反应性明显下 降，因此救治原则是在积极处理低体温的同时进行CPR。未出现心脏呼吸骤停，重点复温；一旦出现心脏呼吸骤停，CPR与复温同等重要，应积极CPR同时将患者转运至有复温设备和条件的医院救治。人工通气尽可能予加温（ 32～34℃ ），加湿氧气面罩通气；低温时除颤效果差，中心体温＜30℃时，VF立即除颤一次，如仍VF， 则继续CPR与复温，等30℃以上再除颤。注意CPR时间比一般要求的要长(即不要轻易放弃)。 5. 电解质紊乱
高钾血症、低钾血症、高镁血症、低镁血症、高钙血症和低钙血症均可引起心跳骤停。高钾血症导致心脏骤停患者的CPR过程中需要完成：稳定心肌细胞膜：10%葡萄糖酸钙20ml iv/2-5min；钾转运入细胞：5%碳酸氢钠125ml ivdrip，50%葡萄糖50ml+10U胰岛素iv；促钾排除：呋塞米 40mg iv，血液透析。
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6. 电击和雷击
确认急救现场安全，自身无受电击的危险，迅速评估患者呼吸、循环状况，若无呼吸和脉搏，立即CPR，在CPR的同时评估患者心律，若室颤，应立即除颤和药物治疗，注意CPR时间比一般要求的要长(即不要轻易放弃)。 去除燃烧的衣饰，避免进一步烧伤，颌面部和前颈部烧伤者，因软组织肿胀易致呼吸困难，应尽早行气管插管建立高级气道。低血容量和广泛组织损伤者，应迅速静脉补液，维持水电解质平衡， 保持足够尿量排出损伤产生的肌红蛋白、钾离子等。处置复合性外伤：头颈部和脊柱损伤，应注意保护和制动。 7. 创伤
创伤致心脏骤停的原因：气道阻塞、 严重开放性气胸和支气管损伤或 胸腹联合伤等导致缺氧；力性气胸或心脏压塞导致心排出量急剧下降；心脏、主动脉或肺动脉等重要脏器损伤；大量血液丢失导致低血容量和氧输送障碍；严重头部创伤影响生命中枢；低温环境下的损伤，继发全身严重低温。
初步评估和处理需要做好ABCDE五项：A（Airway）评估气道是否开放：患者能否讲话或发音，气道有无异物，多发伤患者一律颈托固定颈椎，如需要，给予吸氧、吸痰、徒手开放气道，建立上/下气道。B（Breathing）评估患者呼吸状态：需要注意的是，气道开放并不表明患者存在良好的呼吸功能，需要通过视、触、叩、听详细检查患者，发现气管偏移、连枷胸、捻发音、呼吸音消失等异常体征，并给予合适的治疗，如力性气胸行针刺减压、开放性气胸行封闭式治疗、气胸/血胸行闭式引流。C（Circulation）任何创伤后低血压的患者均需要考虑失血性休克的可能。通过意识状态、皮肤色泽温度、四肢脉搏、血压等快速评估容量状态，如需要，给予止血包扎、心电监护、液体复等治疗。D（Disability）通过意识状态、瞳孔、运动功能、GCS评分等快速对神经系统进行评估，如有神经功能障碍如脊柱损伤者8小时激素冲击，请神经外科会诊决定是否行颅压监测。E（Exposure）对创伤患者，需要完全暴露，切记勿忘检视背部。
创伤性心搏骤停的复，必须顾及CPR和创伤处置两个方面。 8. 妊娠
孕妇发生心脏骤停有妊娠和非妊娠因素， 常见硫酸镁等药物过量、急 性冠脉综合征、羊水栓塞、子痫以及先兆子痫、肺栓塞、脑卒中、创伤、主动脉夹层等。对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨，以防止误吸；为减少妊娠子宫对静脉回流和心排量的影响，如果宫底高度超过肚脐水平，应该由一位急救员徒手将子宫推向左边，再由另一位急救员施行仰卧位胸外按压（不再建议倾斜30°进行复）；胸外按压可取胸骨中间稍上部位（膈肌抬高的缘故）；气管插管时也应按压环状软骨，以防止误吸，因孕妇可能存在气道水肿，选用的气管导管径应较通常所用的小0.5～ 1.0mm ；当孕产妇发生不可存活的创伤，或无脉搏时间延长时，即对孕妇做复抢救显然无效时，必须马上实施濒死剖宫产(PMCD)。如果孕产妇自主循环未恢复，则可在孕产妇心脏骤停出现，或复抢救（对于没有目击者的骤停）开始后4分钟时考虑进行PMCD。理由是PMCD可以让医护人员对胎儿做单独复，且能极大减轻主动脉下腔静脉压力，这可能也能改善孕产妇的复结果。决定紧急剖宫产的时间时，应考虑临床环境和骤停情况。
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9. 麻醉、手术过程中的意外
麻醉、手术过程心脏呼吸骤停的原因：缺氧和二氧化碳蓄积最常见，如 通气不足，呼吸道梗阻，麻醉机死腔过大；麻醉处理不当：如用药过量或不足，技术操作错误；神经反射：缺氧或二氧化碳蓄积时迷走反射加重；血流动力学急剧下降：如压迫腔静脉，心脏移位，大血管扭曲，腹压骤降，大出血，尤其本身有心脏病者；电解质紊乱：如高钾、低钾、低钠、高钙等。
及时、迅速、正确的诊断是抢救的关键。要点：清醒患者神志突然丧失，非全身麻醉控制呼吸的患者呼吸突然停止，颈动脉、股动脉搏动消失或术中发现胸腹腔大动脉搏动消失，手术野血色紫绀、渗血停止，应用监护仪监测者，可发现血压、心率、心律的改变。
处理和预防：麻醉、手术过程中发生心脏呼吸骤停，应立即CPR。剖胸手术的，可直接作胸心脏按压和除颤。 10. 卒中
对于任何一个突发的有局灶性神经功能损伤或意识变化者都有要怀疑到 卒中的可能。气道梗阻是急性卒中昏迷患者的最大问题，因为低氧和高碳酸血症可以加重卒中，因此，开放气道是最为关键的措施，必要时行气管插管，同时要注意避免不适当的通气或误吸。 11. 病态肥胖症
CPR要点：对个体体型变化从技术上作适应性调整，即胸腔变形对复 者提出更高要求，气道管理更具挑战性，但对标准BLS和ALS未作任何修 改。
12. 肺栓塞
对推测或证实是肺栓塞引起的心脏骤停， 使用溶栓是恰当的。无论有 否进行溶栓，经皮或外科栓子清除术均有助挽救生命。紧急心脏彩超有助于鉴别肺栓塞的存在。 13. 雪崩
雪崩的常见死因是窒息、外伤、低体温，但主要是窒息和低体温。复 策略侧重在窒息 和低温的治疗处理。除了外形体征肯定无生存希望及明显致死性创伤患者外，所有雪崩受害者均应采取所有的复措施，包括体外复温。 14. PCI
在PCI期间使用心肺复仪辅助治疗是合理的。咳嗽性心肺复，有 助终止或暂时控制恶性心律失常。实施紧急心肺转流术。冠脉注射维拉帕米，对再灌注室速有效，室颤则无效。 15. 心包填塞
超声引导下心包穿刺是一种安全、有效的缓解心包填塞的方法，尤其配 合心包液引流有可能避免随后的手术治疗。在缺乏UCG和图像引导的情况下，紧急心包穿刺仍有益。对继发于创伤的心包填塞，紧急开胸手术比心包穿刺更有效，特别患者处于高凝状态，易致针头堵塞。 16. 心脏外科手术后
有条件（人员、ICU） 可行开胸复术，无条件则胸外按压。 自动循 环支持（体外膜 氧合 ECMO和心肺转流术）对标准复无效者有可能挽救生命。药物介入同标准复指南。
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心肺复苏教材(最终版)
