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一、多重耐药菌医院感染预防控制方案
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据国家卫计委《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》，结合我院的实际情况，制定本方案。
（一）多重耐药菌的定义及监测范围
多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)、屎肠球菌和阴沟肠杆菌。 （二）多重耐药菌预警与干预 检验科每季度公布细菌耐药率检测结果，由医务科发布预警，提醒合理使用抗菌药。当细菌耐药率达四级预警时，由抗菌药物管理工作组暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用，并提请药事管理与药物治疗学委员会审核批准。具体预警级别如下：
一级预警：主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。
二级预警：主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 三级预警：主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 四级预警：主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。 （三）多重耐药菌的管理 1、各部门多重耐药菌感染病例的报告 （1）检验科：在微生物检测中发现特殊耐药菌感染或发生聚集感染现象时，应立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明。 （2）临床科室：住院病人中出现多重耐药菌，应于２４小时内在填写“多重耐药菌感染病例报告卡”并上报院感科，严格执行本方案制定的预防控制措施；出现爆发事件（即3个或以上的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性），应严格按照我院《医院感染暴发处置工作预案》规定的程序和时限上报。 （3）院感科：每日监测细菌室多重耐药菌检测结果，发现多重耐药菌应与临床医生沟通反馈并指导消毒隔离工作。出现爆发流行时严格按照《医院感染暴发流行时应急处置预案》规定的程序和时限上报。
2、多重耐药菌管理协作机制
（1）在分管院长领导下开展加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作，由院感科统一协调管理，定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况。
（2）在多重耐药菌感染监测与防控工作中，院感科、医务科、护理部、总务科、检验科、药剂科及临床科室各自职责明确，落实到位。
a.检验科：在微生物检测中发现特殊耐药菌感染或发生聚集感染现象时，应立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明；做好多重耐药菌检测、分析、报告，及时为临床提供合理用药依据，每3－6个月将细菌耐药情况汇总公布，有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。配合职能部门做好多重耐药菌的预防控制工作。
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b.院感科：做好检验科上报记录，每天主动监测各科室患者耐药菌感染情况,并到科室督查、指导耐药菌感染控制制度和措施的落实情况。对存在问题及时指出,对改进情况进行跟踪、督查、落实，体现持续改进；参与抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测管理。负责对全院多重耐药菌感染监测、分析，提出预防控制措施，必要时提请医院感染管理委员讨论并组织实施。制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌感染相关知识培训，并对培训效果有追踪总结。
c.医务科、护理部：负责对全院多重耐药菌感染控制及预防工作的管理协调，协助院感科督促临床科室执行所提出的感染控制和预防措施，组织贯彻落实卫生行政部门各类法规文件，定期组织相关人员培训等工作。医务科每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。
d.药剂科：做好抗菌药物临床使用监测，根据监测情况发出预警信息，定期公布使用情况，根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论决定是否要暂时停用的抗菌药，配合职能部门做好多重耐药菌的预防控制工作。 e.保障、保洁部门：负责督促保洁员做好环境、物体表面、床单位的清洁与消毒工作及医疗废物的回收处理。 f.临床科室：加强医务人员手卫生，严格执行《医务人员手卫生规范》和“多重耐药菌感染的预防控制措施”。科室院感管理小组对预防控制措施的落实情况进行检查，对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续质量改进。 （3）医院每半年召开一次加强多重耐药菌感染管理的多部门协作联席会。主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测情况；医院感染病人的微生物检测情况；药剂科根据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理办法:预警、警告、限制等；院感科对多重耐药菌医院感染防控的改进建议等；临床科室提出具体执行环节的困难和建议等。 （4）通过多部门的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作，当出现多重耐药爆发流行时，各部门应严格按照《医院感染暴发处置工作预案》的要求各负其责，通力合作。
（四）多重耐药菌的预防控制 1、多重耐药菌的预防 （1）合理使用抗菌药物，建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施。 （2）加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》有关规定，慎重选择抗菌药物，避免产生耐药菌株。 （3）早期检出带菌者，并及时治疗。 （4）医院应加强对从其他医院转入者及MRSA易感者的检查，尤其是筛查高危科室住院病人如烧伤科、ICU、呼吸科、血液科和儿科，及易感患者如接受多种抗菌药物治疗、外院转入、长期住院、病情危重、静脉置管、导尿、接受侵入操作或曾经入住重症监护病房（ICU），保证早期检测和恰当的预防措施得以实施。同时微生物室应选用准确的检测手段，发现多重耐药菌，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。 （5）严格执行《多重耐药菌感染预防控制措施》。
（6）医护人员操作前后应严格执行洗手及手消毒制度，使用一次性外科口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染。
2、多重耐药菌的感染控制措施
（1）告知工作人员和病人有关注意事项，减少工作人员和病人在病房内的传播。
（2）严格实施隔离措施，对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间，床旁及腕带上有隔离标识。
（3）加强手卫生，对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者
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使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
（4）能专用的护理用品或仪器如血压计、听诊器、体温计等应专用，轮椅、担架、床旁心电图机等其他不能专用的物品或器械应在每次使用后立即进行擦拭消毒处理方可给其他病人使用，病人周围物品表面、环境和医疗器械表面应每天清洁消毒２次。
（5）如病人需离开隔离室进行检查、治疗时，检查治疗科室对腕带上有隔离标识的病人应采取相应的隔离措施。
（6）诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，洗手和手消毒。
（7）严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。 （8）尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。 （9）加强环境卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面进行清洁和擦拭消毒2次。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 （10）加强抗菌药物的合理应用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《国家卫计委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及抗菌药物的分级管理规定，正确合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 （11）多重耐药菌感染病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口。 （12）携带MRSA的手术医生不得进行手术，直至检测转为阴性。 （13）感染者或携带者应隔离至连续2个标本培养均为阴性后（每次间隔>24小时），方可解除隔离。 （14）各科室感染管理监控小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。
一、多重耐药菌医院感染预防控制方案
